重型颅脑外伤-医联

主诉病史

【一般资料】 69岁，男性【主诉】外伤致意识障碍2小时入院。【现病史】患者2小时前在路边被电动车撞倒，头部着地，头皮少许擦伤，有出血。路人拨打120后立即送至我院急诊。查头ct：枕骨骨折，两侧额部及颞叶挫裂伤.蛛网膜下腔出血，以：颅脑损伤收住院。患者外伤来恶心并呕吐两次，为胃内容物体，量不祥，无二便失禁。【既往史】既往高血压病约7年,在家中口服:硝苯地平血压控制理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温：36.7℃，脉搏：98次/分，血压110/65mmHg，呼吸18次/分，指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿罗音，心率98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。【辅助检查】 1.重型颅脑外伤，枕骨骨折，两侧额部及颞叶挫裂伤2.蛛网膜下腔出血3.高血压病。

诊断处理

【初步诊断】 1.重型颅脑外伤，枕骨骨折，两侧额部及颞叶挫裂伤2.蛛网膜下腔出血3.高血压病。【鉴别诊断】颅内占位性病变：患者无外伤史，颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。【诊疗经过】给予止血，营养神经，止吐，护胃等治疗。患者目前仍处于昏迷状态，预后差。【临床诊断】 1.重型颅脑外伤，枕骨骨折，两侧额部及颞叶挫裂伤2.蛛网膜下腔出血3.高血压病

随访讨论

【病例分析/讨论】患者病情危重，根据入院后头ct结果需要给予手术治疗，挽救患者生命，家属商议后考虑患者年龄大，暂且放弃手术治疗。继续静点药物治疗。