冠心病高血压病-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁, 【主诉】反复发作右上腹疼痛三年余，又发加重三天。【现病史】患者于三年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹疼痛不适，疼痛呈持续性绞痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后曾到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗无效，遂转我院就诊，我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。发病以来，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。【既往史】有高血压及糖尿病、心脏病史数年，现口服药物治疗病情控制可，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:158/85/mmhg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，乳头区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。专科检查：T36.5℃，皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。【辅助检查】电解质二号:钾3.30mmol/L↓,血清铁6.3umol/L↓;尿沉渣定量:GLU葡萄糖+-↑,RBC红细胞20.00个/ul↑,SQEP鳞状上皮细胞38.00↑,WBC白细胞+-↑;心肌酶谱一号:羟丁酸脱氢酶184.0U/L↑;血凝全套:凝血酶原活度125.41%↑;血糖一号:葡萄糖9.59mmol/L↑;血细胞分析(三分类):白细胞计数12.74X10^9/L↑,单核细胞百分比3.54%↓,红细胞平均血红蛋白浓度316.00g/L↓,淋巴细胞百分比11.84%↓,嗜碱性粒细胞百分比0.04%↓,嗜碱性粒细胞计数0.00X10^9/L↓,嗜酸性粒细胞百分比0.04%↓,嗜酸性粒细胞计数0.00X10^9/L↓,中性粒细胞百分比84.74%↑,中性粒细胞计数10.79X10^9/L↑;肿瘤标志物全套（女）:细胞角蛋白19片段3.59ng/ml↑。

诊断处理

【初步诊断】胆囊结石并慢性胆囊炎；糖尿病；冠心病；高血压病【鉴别诊断】消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。【诊治经过】患者刚才于全麻下行LC术，术中见胆囊6Ｘ3Ｘ2厘米，呈充盈状，胆囊三角区清楚，胆汁外观呈褐色。行顺逆结合切除胆囊并从剑突下切口取出，交家属过目后送病检，手术经过较顺利未出未行腹腔引流。术后诊断　胆囊多发结石并胆囊炎，给予抗感染止血对症治疗。观察生命体征变化。

随访讨论

【分析总结】住院后完善辅检，给予对症治疗，并排除手术禁忌症后在全麻下行“电视腹腔镜胆囊切除术”，术程顺利，术后行抗炎、止血、护肝及对症治疗。患者一般情况尚可，未诉其它特殊不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。住院期间患者剑突下切口出现感染症状，给予换药及抗感染控制血糖等治疗。