腰椎骨折术后9年-医联

主诉病史

主诉:腰椎骨折术后9年。现病史:患者自诉9年前外伤致腰椎骨折，伤后双下肢活动、感觉障碍，无会阴部麻木及大小便障碍，即到海口市医院住院治疗，并行腰椎手术（具体不详），术后双侧大腿、小腿感觉运动渐恢复致正常，近期患者觉双足麻木、疼痛，明显影响日常生活，现为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊拟“腰椎骨折术后”收入院。患者近1年以来，患者精神、睡眠、胃纳一般，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P:70次／分,R:20次／分, BP:120/68mmHg。神清，心肺腹未见明显异常。腰椎生理弯曲存在，腰背部见一约20cm陈旧性手术疤痕，脊柱棘突无压痛及叩击痛，未触及“阶梯样”改变，腰椎活动无受限，双侧大腿、小腿肌力、感觉正常，双足肌力0级，感觉消失，双侧下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧“ 4”字试验阴性，双侧膝跳反射及踝反射对称，病理征未引出。诊治经过：患者诊断为“腰椎骨折术后”，原计划行内固定取出手术，入院后查CT提示L4椎体骨折愈合良好，但L4/5检查融合情况欠佳，暂不宜行内固定取出，

诊断处理

出院诊断：腰椎骨折术后入院后予曲克芦丁脑蛋白水解物5ml营养神经