儿童高血压合并高血压危象-医联

主诉病史

患儿，男，10岁，46 kg，以头部外伤后右侧肢体软瘫1 d收入院。入院前1 d突发头晕头痛，继之倒地撞伤头部，3 h后出现右侧肢体瘫痪，渐加重，不伴有意识障碍及抽搐。无肾脏疾病病史，无多汗、消瘦病史，无糖皮质激素及儿茶酚胺类药物应用史，运动耐力良好，智力发育正常，无高血压家族史。

查体辅查

查体：左上肢血压220/190 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，右上肢血压210/185 mmHg，左下肢血压215/195 mmHg，右下肢血压210/185 mmHg，测血压最高260/190 mmHg；呼吸平稳，面容正常，体型偏胖，无满月脸、水牛背等中心性肥胖表现，心率150/min左右，心音有力，律不齐，无明显杂音，脉搏及脉率正常，末梢温。颅脑CT 示“左侧基底节区脑出血9 ml，右侧基底节区脑软化灶”。入院后查腹部增强CT未见异常，无肿瘤，肾上腺形态及密度正常；胸片正常；双侧肾脏形态及肾脏血管超声正常；心脏彩超正常，主动脉弓未见异常，左室收缩功能良好，无反流及瓣膜改变；心电图可见左室高电压，多形室性早搏；尿常规蛋白2﹢，复查正常；电解质、肝肾功、心肌酶正常；CRP 16 mg/dl；ESR 22 mm/h；ASO、RF阴性。眼底检查见Ⅰ度高血压眼底改变。结合病史、查体及辅助检查，诊断为“高血压，高血压危象，颅内出血，脑外伤”。

诊断处理

本例患儿血压极高，在严重高血压的基础上出现颅内出血、偏瘫、头晕等高血压脑病表现，诊断高血压危象明确。眼底检查见Ⅰ度高血压眼底改变，提示患儿高血压病程已较长；心电图可见左室高电压及多形室性早搏，考虑与血压过高心脏过度牵拉有关。转入我科后采取静脉及口服联合给药，积极降血压治疗。硝普钠泵维，剂量自0.5 μg/(kg•min)渐升至7 μg/(kg•min)，48 h左右血压平稳降至140/90 mmHg，患儿无头痛，无恶心呕吐等不适主诉。硝普钠应用72 h左右，已达足疗程，为避免长时间用药出现药物毒性反应，逐渐减停。减量后血压复升，换用酚妥拉明泵维。剂量自1 μg/(kg•min)渐升至7 μg/(kg•min)，用药24 h左右，血压降至150/90 mmHg。静脉给药的同时应用双氢克尿噻、卡托普利、氨氯地平口服，血压稳定于130～140/85～95 mmHg。患儿一般状态良好，肢体活动正常，无不适，复查脑CT示“颅内亚急性血肿，较前体积变小，密度减低，右侧基底节区低密度性脑软化”，血肿较前吸收。家长签字出院。

随访讨论

儿童高血压较成人少见，不同年龄高血压的诊断标准不同。在我国，任何年龄组血压超过130/90 mmHg，特别是舒张压超过90 mmHg，均可诊断儿童高血压。美国儿童血压控制专题工作组提出，儿童高血压的诊断标准是至少3 次随机测量收缩压和(或)舒张压均高于同年龄、性别和身高的95百分位。并且进一步分为二个级别，第一级定义为收缩压和(或)舒张压≥95百分位、﹤99百分位以上5 mmHg；第二级的定义为收缩压和(或)舒张压≥99百分位以上5 mmHg。高血压危象定义为血压迅速上升，通常远远超过第二级高血压的临界值。根据患者的症状不同，高血压危象可分为高血压急症和高血压重症两种类型。高血压急症是严重的动脉高血压造成靶器官衰竭和(或)损伤(中枢神经系统、心脏、肾脏、眼睛等)；而高血压重症则同样是严重的动脉高血压，但没有靶器官衰竭和损伤，而是非特异性症状比如头痛、眩晕、鼻出血、恶心和呕吐。当然，这种区别依赖于临床医生的判断。总的来说关于儿童高血压危象的报道在世界范围内并不多。病因方面，尽管儿童原发性高血压的发生率逐年增加，但儿童高血压仍以继发性因素最常见，约占80%。继发性因素中以肾脏病变最为常见，约为80%，其次为血管病变、内分泌疾病、颅脑病变、药物因素等。治疗方面，儿童原发性高血压的治疗主要是规范的生活管理，包括减低体重，低盐低脂饮食，加强锻炼。如生活管理效果欠佳或出现靶器官损害时，考虑药物辅助治疗，首选利尿剂，其次为ACEI类药物。继发性高血压主要是明确诊断，针对病因治疗。如发生高血压危象，则应给予迅速处理。短效降压药物应作为首选，紧急静脉给药。