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幼儿Dent病

彭医师   重庆三峡中心医院
幼儿急疼

主诉 病史

患儿,男,l岁3个月,因“发现泡沫尿3个月余,尿检异常2 d'’入南京儿童医院。患儿约l岁起被发现小便泡沫多,无水肿、少尿,无肉眼血尿,无排尿哭闹,家长未予重视。入本院前2 d曾于当地医院就诊,尿分析示“尿蛋白2+”,遂至本院就诊,门诊拟“蛋白尿待查”收入院。病程中患儿精神可,无发热、咳嗽,无呕吐、腹泻,无皮疹,食纳睡眠可,小便量可,泡沫较多。既往史、个人史无异常。父母体健,非近亲结婚,外曾祖母有“。肾结石、肾癌”病史,已去世,祖母有“。肾结石、肾积水”病史,目前尚健在。 本研究已征得患儿家长同意,并获得南京市儿童医院伦理委员会批准。查体:体温正常,血压99/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体质量12.6 kg,身高82 Cnl。精神反应可,呼吸平稳,全身无水肿,无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,咽无充血,颈软,心肺腹未见异 常,四肢活动可,无关节肿胀。

查体 辅查

辅助检查:血常规:WBC 3.46×109/I.,N 0.621,L 0.251,Hb100∥L,血小板181×109/L,C反应蛋白<8 m∥L。尿红细胞形态:尿蛋白2+,尿糖、红细胞计数阴性,WBC 74.4×109/L;尿蛋白三项:尿微量清蛋白335.00 mg/L,尿d.微球蛋白348 mg/L, 尿IgG 57.60 mg/L;尿蛋8/肌酐4.25。肝肾功能正常。血K4.57 mmoUL,血Ca 2.51 mmol/L,血P 1.47 mmoVL,均在正常范围。凝血常规、血细胞沉降率、传染病四项、自身抗体全套未见异常。体液免疫:IgG 7.06∥L,IgA<0.245 g/I.,IgM 0.879 g/L,补体C,/C。、抗“O”IE常。细胞免疫:T淋巴细胞59.57%,T辅助/诱导淋巴细胞32.57%,T抑制/杀伤淋巴细胞23.70%,自然杀伤细胞5.84%,B淋巴细胞31.47%。尿钙/肌酐0.369。中段尿培养阴性。泌尿系B超示双肾盂轻度分离,双肾散在增强小光点。心电图、胸片未见异常。患儿父母肝肾功能及血电解质、尿蛋白/ 肌酐及微量蛋白均阴性。  人院后完善相关检查,第3天患儿无『羽湿诱因出现发热,无咳嗽、流涕,查体咽红,考虑上呼吸道感染,卜清除感染灶,复查尿红细胞形态示尿蛋白2+,红细胞计数3.1 x 107/L,WBC 11.1×109/L;尿免化:尿微量清蛋白243.00 mg/L,尿α1微球蛋白317 mg/L,尿IgG 34.20 mg/L。 

诊断 处理

初步诊断为:蛋白尿原因待查:系膜增生性肾小球肾炎?局灶节段性肾小球硬化?为协助诊断,感染控制后行经皮肾活检术,肾组织病理示:系膜增生性肾小球肾炎(轻度),肾小管上皮细胞灶性颗粒样变性、部分扁平化,皮髓交界处可见肾小管灶性萎缩,可见蛋白管型。进一步于北京德易临床检验所、应用二代测序行全基因组检测,发现x染色体I:的CLCN5基因发生纯合突变,第1 909为碱基c突变为T,c.1909C>T,导致所编码的氨基酸在637为由精氨酸R突变为终止密码,P.R637X,造成蛋白翻泽提前终止,为已知致病的无义突变(图1A);OCRLl基因未发生突变。患儿父亲CLCN5基因检测未发现突变(图lB)。患儿母亲CLCN5基因检测为该位点的杂合突变 

随访 讨论

Dent病足一类以低分子量蛋白尿及高钙尿症为突出表现的肾小管性疾病,有明显家族性遗传倾向,发病机制与x连锁隐性遗传和基因突变有关。至今已证明有2个位于x染色体上的基因与Dent病有关,分别是CLCN5、OCRLl。目前将携带CLCN5基因突变的Dent病被命名为Dent病1型(OMIM#300009),而携带OCRLl基因突变的Dent病被称为Dent病2型(OMIM# 300555)。 Dent病的临床诊断标准符合以下3条:(I)小分子量蛋白尿,即尿d。微球蛋白、B2微球蛋白、视黄醛结合蛋白(RBP)明显升高,至少高于正常上限5倍;小分子蛋白占尿中总蛋白的50%左右或以上;(2)高钙尿症,即尿钙/肌酐比>o.21或24 h尿钙>4 mg/kg;(3)至少有下列情况之一:肾钙化、肾石症、血尿、低磷血症、肾功能不全。有x连锁Fanconi综合征伴或不伴肾结石的病史优先考虑。若能检测到CLCN5基因突变并出现上述任何1条ll缶床表现就可确诊,检测到OCRLI基因突变,轻度智力障碍和亚临床白内障,诊断Dent病2型,而不诊断为Lowe综合征。本报道中患儿为男性,尿蛋白2+,尿仅.微球蛋白明显升高,尿钙/肌酐明显增加,>0.21,泌尿系彩超提示肾钙化,符合上述Dent病临床诊断标准中3条,结合患儿有家族史,需高度怀疑Dent病,随之基因检测结果亦提示患儿x染色体上的CLCN5基因发生纯合的无义突变,患儿母亲为携带者,进一步证实该患儿为Dent病1型患者。目前CLCN5基因突变的肾活检病例不多,但总体的光镜结果为进行性非特异性病变,包括肾小球玻璃样变性、肾小管细胞变性或萎缩,以及轻度间质纤维化,肾脏常有透明管型,部分肾脏的外髓质有钙化,可能为肾结石形成的前期表现。肾脏电镜结果未见近端小管细胞超微结构异常忙J。本报道中患儿肾组织病理表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎,伴肾小管间质损害,肾小球、小管同时存在病变,可导致患儿的大量蛋白尿。2013年 Valina等报道1例Dent病1型患儿肾组织病理表现为局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)。CLC-5在肾小球中并无表达,故推测Dent病中肾小球损伤多为继发性,可能是通过megalin和 cubulin途径,肾小球滤过中许多蛋白如低分子量蛋白、清蛋白均为meg,ain配体,megalin的减少可导致配体排泄增加,诱发转化生长因子(TGF)一61表达增加;另一种途径可能是CLC-5缺陷,肾小管酸化功能受损,亚临床水、电解质丢失增加,诱发肾素-血 管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统活化所致。

发布于 18-08-17 10:32

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