双侧原发性乳腺癌病例分析-医联

主诉病史

女性患者，66岁，因左侧乳房溃疡经久不愈就诊，未触及肿块。进行切除活检，结果显示左侧浸润性小叶癌（ILC），雌激素受体（ER）和孕酮受体（PR）弱阳性，人表皮生长因子受体2（HER 2）/ neu阴性。建议患者进行改良根治术（MRM），患者拒绝手术并使用阿那曲唑（Anastrozole）治疗。一年后，患者因巨大乳腺肿块再次就诊。建议患者手术，患者同意。进行新辅助放疗，随后进行MRM并腋窝清除。术后病理活检报告显示ILC伴腋窝淋巴结转移，与之前切除活检报告一致。此时，没有对侧转移，也无肝脏、肺部等远处转移。患者接受环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶辅助化疗（6个周期）。一年半后，患者再次因出现对侧（右侧）乳房肿块就诊。体查：乳房肿块触诊困难，且固定在皮肤上。因为ILC有对侧转移的特点，所以初步诊断为ILC转移至对侧。出乎意料的是，组织病理学报告显示为浸润性导管癌（IDC）伴腋窝淋巴结转移，ER强阳性、R中度阳性、HER2/ neu阴性。患者接受紫衫类辅助化疗方案，静脉注射多西紫杉醇75 mg / m2，多柔比星50 mg / m2，环磷酰胺500 mg / m2，每21天一次，共6个疗程。目前疾病控制良好。

查体辅查

活检，结果显示左侧浸润性小叶癌（ILC），雌激素受体（ER）和孕酮受体（PR）弱阳性，人表皮生长因子受体2（HER 2）/ neu阴性。

诊断处理

初步诊断为ILC转移至对侧。组织病理学报告显示为浸润性导管癌（IDC）伴腋窝淋巴结转移，ER强阳性、R中度阳性、HER2/ neu阴性。患者接受紫衫类辅助化疗方案，静脉注射多西紫杉醇75 mg / m2，多柔比星50 mg / m2，环磷酰胺500 mg / m2，每21天一次，共6个疗程。目前疾病控制良好。

随访讨论

讨论 IDC占浸润性乳腺病变的65%~80%，是最常见类型，也是乳腺癌第二大常见亚型，约占5％~10%。ILC的临床表现与其他乳腺癌不同，尽管是一种浸润性肿瘤，但通常不破坏乳腺解剖结构或引发结缔组织反应。由于这种独特的生长模式和生物学，小叶癌不易通过钼靶检测或触诊发现肿块。这使得IDC早期诊断具有挑战，从而保乳存在困难。本例患者不能触及明显肿块，且就诊前曾在一家诊所诊断为慢性炎症并接受治疗，通过切除活检才被确诊为IDC。小叶癌具有双侧扩散和多中心的特点，易转移至脑膜、浆膜和腹膜等不同部位。在本例患者中，患者左侧出现ILC，经过一年半右侧出现IDC，这与异时性双侧原发乳腺癌的定义一致。第二原发乳腺癌 BPBC的发生率很低（1.4%~11.8%），随着乳腺癌发病率升高，BPBC的发病率也逐渐增加。第二原发乳腺癌可以是同时或异时的。同时和异时的界限标准不一，在大型的回顾性分析中，有3个月、6个月和12个月等多种时间区隔。第二原发乳腺癌的特点 BPBC的特点包括：初始乳腺癌诊断时更年轻，对侧乳腺癌较小、常处于疾病早期、腋窝淋巴结阴性更常见，在一项长达20年的观察性研究，在人群中发现2524例乳腺癌病例，其中112名患有双侧乳腺癌（4.4％）。在双侧乳腺癌患者中，52例（46.4％）为同时性，60例（53.6％）为异时性（以12个月为界限）。异时性乳腺癌进展的平均间隔为5.9年，而中位数为3.9年。相比单侧乳腺癌，BPBC在初次诊断乳腺癌时更年轻（p = 0.021）。BBC患者的对侧肿瘤显著小于同时期其他单侧肿瘤（p = 0.001）及其相关的BBC初始肿瘤（p = 0.006）。单侧乳腺癌、双侧乳腺癌、第一原发乳腺癌和第二原发乳腺癌的组织病理学模式分布大致相同。不过，第二原发乳腺癌诊断为早期乳腺癌更常见（p <0.001）。第二原发乳腺癌比第一原发乳腺癌更常见于0期或I期，而较少发生II期和III期（p <0.001）。此外，第二原发乳腺癌相比第一原发乳腺癌（p = 0.005）和单侧乳腺癌（p <0.001），与腋窝淋巴结阴性相关性更明显，不过这种差异仅发生在同时性乳腺癌中（p = 0.028）。接受腋窝淋巴结清扫的BBC患者中有79％为淋巴结阴性，11.1％有1~3个阳性淋巴结，9.7％有3个以上阳性淋巴结。关于受体状态，单侧和双侧乳腺癌孕激素受体（PR）阳性率（p = 0.002）和HER2 / neu表达率（p = 0.018）存在显著差异。大约72％的单侧肿瘤为PR阳性，20％为HER2 / neu阳性，而双侧乳腺癌分别为56％和33％。超过43％的BBC患者有乳腺癌家族史，33％使用口服避孕药，14.3％使用绝经后激素。 16％的病例是在筛查期间检测到初始肿瘤，而对侧肿瘤占64％。对于初始和对侧肿瘤使用乳房X线的检出率为57％和74.3％。只有一例（1.4％）对侧肿瘤是靠MRI扫描来诊断癌症。 BBC患者更有可能进行双侧乳房切除术（64.7％）。在BBC患者中，11.3％选择了双侧保乳手术，24.1％选择进行根治性切除术。第二原发乳腺癌的生存率同时性乳腺癌患者复发率为42％，异时性患者复发率为55％，单侧乳腺癌为21％。同时性肿瘤的中位无复发生存期（DFS）为52个月，异时性肿瘤为148个月，单侧为169个月。同时性肿瘤患者的乳腺癌死亡率较高，中位生存期为62个月，而异时性患者为148个月，单侧癌症患者为154个月。 ER和PR阳性，淋巴结阴性对于BPBC是重要因素。在同时调整所有这些变量后，同时性和异时性乳腺的生存率仍然存在显著差异（p = 0.026）在Cox回归分析中，初始肿瘤分级和淋巴结状态、对侧肿瘤分级和PR状态、两种肿瘤的辅助化疗是BPBC患者DFS的独立预测因子。但调整这些变量后，两组生存率无显著差异。另外，在一项来自荷兰的针对保乳术人群的研究中（n=4065），发现MBBC的同侧乳腺内复发（IBTR）的发生率更高。MBBC的IBTR发生率为18.1%，有IBTR与第二乳腺癌的出现先后顺序无规律。MBBC的中位发生时间为75个月，大部分的第二原发癌出现在5年后。总结关于第二原发乳腺癌的预测因子、预后因素，我们了解的远远不够。目前发现同时性乳腺癌患者患非乳源性原发性癌症的风险增加，这可能表明BPBC代表了尚未发现的遗传实体，对癌症的进展具有重要意义。关于第二原发乳腺癌的预防，可移步本公众号今日头条，了解更多相关知识。