男性患者，高血压，脑梗死-医联

主诉病史

头晕3天入院。现病史患者入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,降发性加重,偶有头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,伴步态不稳,无肢体活动障碍,无言语不利,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊处理,为求诊治来我院就诊,查头CT示:右侧基底节软化灶。遂以脑梗死收入我科。自本次发病以来,神志清,精神、食欲及睡眠如常,二便正常。

查体辅查

T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmHg神志清楚,言语流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann(-)Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。头CT示:右侧基底节软化灶。

诊断处理

初步诊断: 1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.颈椎病。治疗:完善检查，给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经活血化瘀、改善脑循环及对症等治疗,密观病情变化。

随访讨论

应与颅内肿瘤鉴别，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振检查可确诊