脑梗死双下肢无力-医联

主诉病史

【一般资料】女性，64岁，农民【主诉】主因:双下肢无力10天入院。【现病史】患者入院前10天,无明显诱因出现双下肢无力,呈持续性,活动后及体力劳动时加重,休息后可稍轻;伴头晕,有左側肢体及右上肢麻木感;无头痛,无呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涏,饮食无呛咳;无咳、咳痰,无腹痛、泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“168/106mmHg”,头颅CT:右侧基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常食欲可,睡联及二便如常。【既往史】既往否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防按种史不详。

查体辅查

【查体】查体:体温36.5℃…脉搏66次份分·呼吸20次分…血压168/106mmHg·发育正常,营养中等,神清语利,查体作。全身皮肤粘膜无黄染皮套及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率66次分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震顿眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头颅CT:右侧基底节区软化灶。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死;2.高血压2级。【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经、活化瘀、改善微循环及对症等治疗,密切观察病情变化【临床诊断】 1.脑梗死;2.高血压2级。

随访讨论

【病例分析/讨论】脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群