下肢静脉血栓形成-医联

主诉病史

【一般资料】女性，32岁，职工【主诉】主因:左下肢憋胀2天入院。【现病史】患者缘于入院前2天,剖宫产术后第2天出现左下肢憋胀感,局部皮温不高,无瘀斑,无明显疼痛,无喘息、气短,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,今为进一步诊治而来我院,查双下肢深静脉超声:左侧小腿一肌间静脉内异常所见,考虑血栓形成;遂以“下肢静脉血栓形成”收入我院。发病以来,患者神志清,精神一般,饮食及睡眠可,大小便如常。【既往史】于3天前及9年前行剖宫产术;否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤及输血史,无药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】体温36.5℃·脉搏88次/分呼吸20次/分…血压118/79mmHg·神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心界不大,心率88次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,下腹部可见一长约10cm的纵行切口,局部无红肿及分泌物,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)脑膜刺激征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】双下肢深静脉超声:左侧小腿一肌间静脉内异常所见,考虑血栓形成;。

诊断处理

【初步诊断】 1.下肢静脉血栓形成:2.剖宫产末后。【鉴别诊断】动静脉瘘：患者皮肤温度升高，局部可扪及震颤，或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高可鉴别【诊疗经过】 1.下肢静脉血栓形成护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,患肢制动;2.进一步检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,待结果指导进一步临床诊疗; 【临床诊断】 1.下肢静脉血栓形成:2.剖宫产末后。

随访讨论

【病例分析/讨论】给以静点：红花黄色素100mg一天一次、盐酸川芎嗪160mg一天一次，,前列地尔10ug入壶,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化。如山的脱落，容易导致肺栓塞发生的可能