间断性心慌、胸闷、胸痛5天，加重1天-医联

主诉病史

患者，女，47岁，以“间断性心慌、胸闷、胸痛5天，加重1天。”为主诉入院。病史：5天前劳累后患者出现心悸胸闷，呈间断性发作，尤以活动后及夜间加重，时有心前区阵发性疼痛，且疼痛向左上臂，左前臂放射，每次疼痛发作后，经休息或口服硝酸酯类药物治疗后，大约2-3分钟疼痛可暂时缓解，咳嗽及咳痰，粘痰；1天前感上诉症状加重，经休息或口服药物后无效，故来诊，做心电图提示心肌供血不足，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无腹痛及腹泻，大小便无失禁。

查体辅查

查体： T:36.5℃;P:80次/分;R:18次/分;BP:125/80mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主体位，全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：生理反射存在，四肢肌力肌张力大致正常。Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足；胸部CT提示：肺炎。雌二醇 352 pmol/l 2018.07.28*葡萄糖 8.93 mmol/L;果糖胺 1.7 mmol/L 尿常规：胆红素 +;维生素C +;蛋白 +;红细胞 +;白细胞 39.60 /ul;细菌 186.12 /ul;粘液丝 424.38 /ul。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级 2.肺部感染治疗计划：给予扩冠、抗凝、保护心肌、调脂、抗感染及对症支持治疗。