嗜酸细胞性脑膜炎-医联

主诉病史

患者女性，18岁，上海人。因“头痛1月余，间歇性低热、呕吐3周余”入院。现病史患者于2011年9月19日劳累后突发头部持续性胀痛，晨起时较重，严重时伴有畏光、视物模糊。

查体辅查

神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应(+)，眼底检查视乳头水肿，颈抵抗明显，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿??音，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。克氏症(-)，巴氏征(-)。入院辅助检查患者入院后查血常规：白细胞6.30×109/L，中性粒细胞56.2%，嗜酸性粒细胞13.3%;血IgE>2904IU/ml，肝肾功能均正常;自身抗体[抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)]均为阴性;全身浅表淋巴结B超未见肿大淋巴结。脑脊液病原学检测(细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养)均为阴性;血、脑脊液隐球菌乳胶凝集试验阴性;结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阴性;血多种寄生虫循环抗体均为阴性;头颅磁共振血管成像(MRV)未见明显异常;头颅MRI(增强)无明显异常;肺CT平扫无异常发现。脑脊液脱落细胞检查未发现异型细胞。

诊断处理

诊治经过本例患者在临床上符合中枢神经系统感染的常见表现，似无特殊性，但仔细分析，在1个月左右的病程中有其特殊性。患者头痛与颅内压增高表现较为突出，眼底检查已见视乳头水肿，但发热却不突出，仅呈低热;血象示白细胞总数不高，但嗜酸性粒细胞比例增高。对于患者的诊断与鉴别诊断，应进行系统性的分析，但其诊断必定为与中枢神经系统感染表现贴近的诊断。

随访讨论

近年来，肺炎链球菌是引起社区获得性脑膜炎的常见病原体，肺炎链球菌对青霉素的耐药率在逐年上升中。日本一项研究显示，2010年日本全国所分离的肺炎链球菌对青霉素的耐药率高达27%。此外，该患者有曾鼻吸入“藏药”史，导致感染的病原菌可能更广泛，遂改用美罗培南1.0gq8h静脉滴注，万古霉素1.0gq12h，加强抗细菌感染治疗，但患者病情仍无缓解。患者积极抗细菌治疗无效，故化脓性脑膜炎可能性小，目前结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎依据不足，需要再次行脑脊液检查，以除外寄生虫感染。患者再次接受脑脊液检查，并送细胞学涂片检测及脑脊液多种寄生虫循环抗体检测，结果提示脑脊液内嗜酸粒细胞升高达40%，脑脊液广州管圆线虫抗体：弱阳性。再次追问病史，患者在云南旅游期间有进食凉拌淡水螺肉史。