脑根塞病例一份分享学习-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

查体辅查

神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。实验室及特殊检查腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

诊断处理

治疗脑梗死的治疗应包括对于原发病，即栓子来源器官病变的治疗和脑梗死的治疗两部分。脑梗死的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。由于脑梗死极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。 1.一般处理 ①卧床及镇静处理。②保持呼吸道通畅和心脏功能。③注意营养状况，保持水和电解质的平衡。④加强护理，防止肺炎、泌尿系感染和压疮等并发症的发生。 2.脱水降颅压是治疗脑梗死的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素。 3.血管扩张药若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，禁忌应用血管扩张药；病程已超过24小时或心功能不全者，也不宜使用。 4.抗血小板聚集剂阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑梗死发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。 5.抗凝及溶栓治疗应用抗凝及溶栓疗法，考虑溶栓剂易发生出血的并发症，应特别慎用。由于临床上心源性脑梗死最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。炎症性病变所致的脑栓塞，如亚急性感染性心内膜炎等，禁忌应用。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙（低分子肝素）治疗，也可选用新双香豆素，剂量应随时调整。 6.颈星状交感神经节封闭部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑梗死的症状。该法操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。 7.神经保护剂常用的神经保护剂有：①钙通道阻滞药；②兴奋性氨基酸受体拮抗药；③自由基清除剂；④神经营养因子；⑤神经节苷脂等。 8.亚低温治疗在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。 9.康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率、提高生存质量。 10.其他治疗 ①调整血压；②脑代谢激活剂；③抗感染治疗；④气栓处理。

随访讨论

脑梗塞的治疗原则治疗脑梗死的治疗应包括对于原发病，即栓子来源器官病变的治疗和脑梗死的治疗两部分。脑梗死的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。由于脑梗死极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。 1.一般处理 ①卧床及镇静处理。②保持呼吸道通畅和心脏功能。③注意营养状况，保持水和电解质的平衡。④加强护理，防止肺炎、泌尿系感染和压疮等并发症的发生。 2.脱水降颅压是治疗脑梗死的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素。 3.血管扩张药若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，禁忌应用血管扩张药；病程已超过24小时或心功能不全者，也不宜使用。 4.抗血小板聚集剂阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑梗死发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。 5.抗凝及溶栓治疗应用抗凝及溶栓疗法，考虑溶栓剂易发生出血的并发症，应特别慎用。由于临床上心源性脑梗死最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。炎症性病变所致的脑栓塞，如亚急性感染性心内膜炎等，禁忌应用。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙（低分子肝素）治疗，也可选用新双香豆素，剂量应随时调整。 6.颈星状交感神经节封闭部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑梗死的症状。该法操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24小时内封闭可明显好转。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。 7.神经保护剂常用的神经保护剂有：①钙通道阻滞药；②兴奋性氨基酸受体拮抗药；③自由基清除剂；④神经营养因子；⑤神经节苷脂等。 8.亚低温治疗在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。 9.康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率、提高生存质量。 10.其他治疗 ①调整血压；②脑代谢激活剂；③抗感染治疗；④气栓处理。