间断腹胀、腹痛2月余-医联

主诉病史

患者，男，74岁，以“间断腹胀、腹痛2月余”为主诉入院病史：既往有“高血压病”病史10余年，最高时血压160/100mmHg，长期服用“依那普利分散片”，血压控制正常。有“脑梗死”病史8年。1年前患者因头晕在当地输液治疗（舒血宁、血塞通），头晕症状减轻。无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。2月余前无忧因出现腹胀、腹痛，并纳差，进食较前减少约一半，有里急后重，进食后腹胀、腹痛可加重，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷、全身大汗，腹痛无转移，无放射，1月前就诊于我院门诊，查上消化道造影提示“1.食管炎 2.胃炎 3.十二指肠憩室”，口服“”对症治疗，效果差，按“腹胀、腹痛待查” 收入院，自发病来，神志清、精神差，大便1-2天1次，量少，软便，小便正常，体重无明显变化。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:95次/分;R:20次/分;BP:121/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率95次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查:上消化道造影：1.食管炎 2.胃炎 3.十二指肠憩室。

诊断处理

诊断:1.腹胀腹痛待查:肠梗阻? 2.高血压2级很高危险组 3.脑梗死诊疗计划：入院完善血尿便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、彩超等检查明确诊断，抑酸、保护胃黏膜、抗感染、纠正水电解质平衡紊乱等治疗。