上颌第一磨牙腭侧双根管-医联

主诉病史

患者男，42岁，印尼人。近日左上后牙疼痛不敢咬合，于2016－07来我科就诊。自述十余年前曾在外院行牙髓治疗。检查：26牙合面银汞充填体完好，探（－），热（+），咬合痛，无松动。X线示髓腔内见白色充填物，近中根尖处可见稀疏区。诊断：26慢性根尖周炎急性发作。

查体辅查

治疗：去除原充填物，按常规根管形态探查根管口，即近、远中颊根，腭根3个根管，拔髓并清理根管，确定工作长度，逐步深入法进行根管预备，插诊断丝拍X线片示踪（图1a）。根管预备完成后，氧化锌丁香油水门汀暂封，约7d后复诊。术后第3天患者又感疼痛，急症就诊，检查仍有叩（+），随即取出暂封材料，检查已预备的3个根管无异常，怀疑是否存在MB2，检查发现腭侧有第4个根管口（图1b），随即拔髓并清理根管，确定工作长度，预备根管，氧化锌丁香油水门汀暂封。

诊断处理

7d后复诊，患牙无不适，根管无明显渗出，常规侧方加压法充填。根充后显示腭侧牙胶尖1个到根尖孔，另1个距离根尖孔2～3mm，即Vertucci根管分类法为2－1（typeⅡ）型根管（图1c、d）。5d后复诊，去除暂封物，磷酸锌水门汀垫底，光固化复合树脂充填，调牙合，建议行全冠修复。

随访讨论

根管治疗中根管清理不彻底，根管封闭不严密等造成根管系统再感染是根管治疗失败的主要原因。而遗漏根管也是失败原因之一，熟悉掌握根管系统的解剖和其变异形态是根管治疗术成功的关键。上颌第一磨牙根管系统较复杂，变异较多，一般有3个牙根，3个根管，即近颊、远颊、腭根管各1个。其中变异最常见的第4个根管为近颊第二根管（MB2），Cleghorn等通过对34篇文献中8399个上颌第一磨牙近中颊根的根管形态进行研究，发现近中颊根双根管的发生率为56.8%，单根管为43.1%。MB2根管口比较隐蔽，根管细小，不易被发现而遗漏，是临床治疗的难点，也是根管治疗失败的主要原因之一。但近年来由于根管显微镜的应用，有效提高了MB2的检出率和根管治疗的成功率。戴丽霞等对89个上颌第一磨牙在根管显微镜下进行根管再治疗，发现MB272个，发现率为80.89%（72/89），相较于传统根管治疗手段有所提高。上颌第一磨牙腭侧有2个根管的情况极少见，可见于Baratto－FilhoF、ChristieWH、Asghari、RahimiS、石建军等的病案报告。有学者对500个离体上颌第一磨牙进行临床和影像学检查发现，上颌第一磨牙腭侧双根管的发生率＜2%。本病例通过探查根管、X线近中偏移投照等证实患者26腭侧双根管，且为2－1型即VertucciⅡ型。本病例患者为印尼人，在操作中感觉牙体较大，考虑是否牙体大的根管变异也较多，这一问题有待进一步研究探讨。本病例提示，临床医师既要掌握常规的根管解剖形态，也要熟悉其变异情况，尽量避免遗漏根管，可通过探查根管口、改变开髓洞形、改变X线投照角度以及根管显微镜的应用来发现变异的根管形态，从而提高根管治疗的成功率。