2型糖尿病伴获得性反应性穿通性胶原病-医联

主诉病史

患者，男，54岁。8年前出现口干多饮多尿症状，外院确诊2型糖尿病，初期口服"盐酸二甲双胍片0.25 g，3次/d"治疗，用药后自觉多饮多尿减轻，后患者曾换用多种降糖药物（具体不详），2012年降糖方案调整为"甘精胰岛素26 U早8：00皮下注射、盐酸二甲双胍缓释片0.5 g，2次/d、盐酸吡格列酮30 mg，1次/d"，偶测空腹血糖（FPG）8～10 mmol/L。2014年4月因血糖控制不佳于我科住院，完善相关检查，并予对症治疗，住院期间开始应用艾塞那肽降糖治疗，甘精胰岛素逐渐减量至停用，后血糖控制达标出院，出院诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、高血压病2级（高危）、高脂血症、代谢综合征、高尿酸血症、腰椎间盘突出症、肝囊肿、肾囊肿。出院后继续应用"盐酸二甲双胍肠溶胶囊0.5 g午、晚餐前各1粒、艾塞那肽10 μg早、晚餐前皮下注射"降糖治疗，监测FPG控制在5～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～10 mmol/L，体重较前无明显变化。患者既往双上肢有散在绿豆至黄豆大小样皮疹，无瘙痒，未诊治，2014年8月患者开始出现双上肢皮疹较前增多，渐加重，后出现全身散在较多红色皮疹，伴瘙痒，就诊于小诊所，予药膏外用（具体不详），无好转，后就诊于"中国医学科学院皮肤病医院"，行活检病理检查，

查体辅查

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压120/80 mmHg，身高182 cm，体重90 kg，腰围95 cm，体质指数27.2 kg/m2；四肢及躯干部位可见散在较多约大米粒至黄豆大小的红色丘疹，高起皮肤，部分中央可见黑色或灰黄色结痂（见图1），其余系统体格检查未见明显异常。辅助检查：2014年12月12日入院后查尿常规：蛋白质±、尿微量白蛋白150 mg/L。血常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O、超敏C反应蛋白、类风湿因子、免疫球蛋白及补体、血凝常规、D-二聚体、肝功、电解质、心肌酶等未见明显异常。肾功：尿素氮8.21 mmol/L（正常值2.8～8.2 mmol/L）、肌酐116.4 μmol/L(32～115 μmol/L)。血脂：总胆固醇6.46 mmol/L（2.33～5.17 mmol/L）、甘油三酯1.54 mmol/L(0.52～1.78 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇4.39 mmol/L(2.00～3.61 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇0.82 mmol/L（0.91～1.74 mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（4.0%～6.5%）。

诊断处理

诊断"穿通性胶原病"，停用艾塞那肽，予"复方曲安奈德及复方咪康唑乳膏外用、羟氯喹0.1 g 2片2次/d、醋酸泼尼松5 mg 4片1次/d、盐酸西替利嗪5 mg睡前1片"治疗，皮疹减轻，瘙痒好转。后患者因血糖、血脂高于2014年12月再次于我科住院治疗。既往史："高血压病"病史8年，最高血压可达160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服"苯磺酸氨氯地平5 mg 1次/d"降压，血压控制可。既往双上肢有散在绿豆至黄豆大小样皮疹病史数年，无瘙痒，无破溃结痂。否认冠心病病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。

随访讨论

穿通性胶原病于1967年由Mehregan等最先报道，目前病因尚不明确，可能与遗传、创伤等有关，该病为少见病，成人很少发病，多发于儿童，有一定遗传倾向，为常染色体显性或隐性遗传。典型临床表现为搔抓或创伤后出现丘疹，中央有脐凹，内含角质栓，皮疹消退后可遗留瘢痕及色素沉着，多发于四肢、面部、躯干，易反复发作。成人发病患者多合并糖尿病、肾功能不全、肝硬化、肺纤维化、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、肝炎、恶性肿瘤等。但Saray等报道，在22例获得性反应性穿通性胶原病患者中有13.6%的患者无基础疾病。2014年，国内报道1例成人获得性反应性穿通性胶原病，该患者既往有2型糖尿病、高血压病、高脂血症、脑梗死、慢性乙型病毒性肝炎等病史，发病前无明显诱因。同年，国内另一报道1例2型糖尿病患者搬进新装修的房屋后上肢开始出现粟粒大丘疹，伴剧烈瘙痒，搔抓后皮疹增多、增大，扩展至下肢及躯干，后就诊于北京协和医院皮肤科确诊获得性反应性穿通性胶原病。获得性反应性穿通性胶原病的诊断标准可以概括为：（1）发病年龄＞18岁；（2）皮损为有脐凹的角化性丘疹或结节，中央有黏着性角质栓；（3）组织病理显示坏死性嗜碱性胶原束排出到杯形凹陷的表皮中。该病组织病理学具有特征性表现，表皮呈杯状下陷，内填大的由角化不全角质、细胞碎片和胶原纤维组成的柱状角质栓，角质栓底部有垂直穿过表皮的胶原纤维。临床上需与丘疹坏死性结核疹、恶性萎缩性丘疹病、结节性痒疹及多发性角化棘皮瘤鉴别。组织病理学上应鉴别：（1）匐行性穿通性弹性纤维病：其穿通排出物为变性的弹性纤维；（2）Kyrle病及穿通性毛囊炎：穿通排出物均为角质；（3）穿通性环状肉芽肿：穿通排出物为渐进性坏死组织。一般瘙痒搔抓或创伤为该病起病诱因，本例患者无以上因素，既往双上肢有散在绿豆至黄豆大小样皮疹病史数年，但无瘙痒，无破溃结痂，在应用艾塞那肽注射液降糖治疗3个月余后皮疹渐增多，伴瘙痒。对该患者而言，有糖尿病基础疾病，但发病时血糖控制已经基本达标，无明显发病诱因。