发热原因待查-医联

主诉病史

患者，男，83岁，以“发热3天”为主诉入院现病史：患者于3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，恶心、腹痛，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷气喘，在诊所输液治疗，具体不详，效差，仍持续高热，急来我院，急诊按“发热原因待查”收入院，发病以来，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显变化。既往史：既往有陈旧性肺结核70年，乙型肝炎-小三阳病史8年，服用拉米夫定治疗，高血压病史6年，眩晕症病史7年，16年前结肠癌手术，术中输血，具体不详，有糖尿病史2年，饮食加运动控制，有冠心病史2年，有药物过敏史,

查体辅查

查体：T:37.7℃;P:80次/分;R:23次/分;BP:129/69mmHg，神志清，精神差，乘推车入病房，自主体位，检查时能合作。口唇紫绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹柔软，右上腹有压痛，有反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阳性，肝颈静脉回流征阴性，肝区叩击痛，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：彩超示：符合肝硬化声像图改变，胆囊结石，腹部少量积液，主动脉瓣反流，二尖瓣反流，三尖瓣反流，左室舒张功能减低。血常规示：白细胞 7.76 10^9/L;中性细胞比率 92.3 %;*血小板 91 10^9/L;C-反应蛋白 49.6 mg/L；肝功示：总蛋白 59.5 g/L;*白蛋白 37.4 g/L;*总胆红素 22.3 umol/L;直接胆红素 8.5 umol/L。

诊断处理

诊断：1.发热原因待查 1）急性胆囊炎胆结石？2）老年肺炎？3）败血症？2.结肠癌术后；3.慢性乙型肝炎；4.高血压病3级，极高危险组；5.2型糖尿病；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级；7.陈旧性肺结核；8.眩晕症诊疗计划：完善血常规、电解质、胸片等检查，给予抗感染、补液等对症支持治疗，严密观察病情变化。