药物性肝损伤-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，86岁【主诉】因“尿黄1周”于2016年10月26日以“肝功能异常”收入本院疑难肝病及人工肝中心。【现病史】 1周前患者自觉小便颜色加深，无纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀等不适，大便颜色正常。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌及蜘蛛痣阴性，心肺听诊无异常。腹部查体未见阳性体征，双下肢无水肿。既往“冠心病”病史10余年，“皮肤湿疹”病史5年，间断应用中药治疗，曾因服用含有首乌藤的中药致肝功能异常，后治愈。起病前10d患者应用含有白藓皮的中药治疗湿疹。【既往史】既往否认乙型肝炎、丙型肝炎等慢病肝病史，否认长期大量饮酒及不洁饮食史。

查体辅查

【辅助检查】血常规：嗜酸粒细胞0.77×109/L（正常值：0.02～0.52×10^9/L），余未见明显异常；肝功能：ALT1525.1U/L，AST1234.3U/L，TBil51.5μmol/L，DBil22.5μmol/L，GGT57.9U/L，ALP162.2U/L；凝血功能：PT12.5s，PTA85%。肝炎病毒、EB病毒以及巨细胞病毒标志物均为阴性，自身抗体均为阴性。腹部超声示：弥漫性肝病表现，肝内胆管未见扩张。结合中华医学会肝病学分会药物性肝病学组提出的《药物性肝损伤诊治指南》，考虑到患者起病前曾有明确的肝损伤药物（白藓皮）使用史，结合相关实验室检查，排除其他肝病，药物性肝损伤因果关系评估为10分。

诊断处理

【初步诊断】药物性肝损伤，急性，肝细胞损伤型，RUCAM：10分。【治疗】入院后嘱患者停用中药治疗湿疹，给予复方甘草酸酐、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。2016年10月31日复查肝功能：ALT400.4U/L，AST563.3U/L，较前明显下降，但胆红素较前有升高，TBil81.1μmol/L，DBil55.9μmol/L。后加用口服熊去氧胆酸胶囊，静脉给予前列地尔药物治疗。2016年11月4日复查，转氨酶继续下降，但胆红素仍进行性升高（TBil138.2μmol/L，DBil89.8μmol/L）。2016年11月5日起给予应用甲强龙注射液40mg/d-20mg/d-20mg/d，共3d，以期达到顿挫病情的目的。但2016年11月8日复查结果示：转氨酶继续下降，TBil升至185.1μmol/L，DBil142μmol/L。2016年11月8日加用思美泰治疗。2016年11月14日TBil升至204.8μmol/L，DBil145μmol/L，复查凝血功能正常，血常规：白细胞计数9.59×10^9/L，中性粒细胞百分比为64.8%。完善肝脏MRI示：肝脏未见明显异常。此时决定加用低分子肝素0.6ml皮下注射，头孢唑肟注射液2.0g，1次/12h，静脉输注抗感染治疗。治疗1周后复查肝功能示：TBil降至87.4μmol/L，DBil63.5μmol/L，胆汁淤积减轻。应用抗生素及低分子肝素治疗1周后停药，复查肝功能，胆红素继续下降。于2016年11月26日好转出院，出院后继续给予口服保肝药物治疗。具体病程中的肝功能指标变化见表1。