左侧肺门肿块-医联

主诉病史

患者，男性，67岁。因咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月余，加重伴胸部疼痛3d入院。

查体辅查

患者于1个月前干活时突感左侧胸部疼痛伴呼吸费力，于休息时疼痛缓解，随后出现间断性咳嗽、咳痰，且发现痰中带有血丝，当时患者未予重视，未就医。近1个月来患者出现咳嗽、咳血块等，咳嗽时伴有左侧胸痛，为此患者于2015年12月8日来我科检查，摄胸部X线片见左肺门影增大（图1），以左肺门肿块疑诊肺癌入院。病程中患者一般情况尚可，无发热，饮食、睡眠正常，体质量无明显下降。胸部CT平扫示：左侧肺门肿块影宽基底与降主动脉相接，仍疑似肺癌（图2）。后做增强扫描，动脉期肿块与主动脉同步强化，其病灶周围低密度区无明显强化（图3，4），左侧主支气管局部受压，未见明显腔内占位，考虑动脉瘤。后于12月9日上午就诊于蚌埠医学院第一附属医院呼吸科（我院与该院为医联体）行支气管镜检查：见左下叶背段管腔重度狭窄，活检、刷检，左下叶基底干、左上叶未见异常，支气管刷找结核杆菌（BK）（-），脱落细胞镜下见大量中性粒细胞，未见癌细胞，结核杆菌DNA阴性。病理检查，病理号201540344，“左下叶背段支气管”组织活检，镜下见肺组织内炭末沉着、少量炎细胞浸润。

诊断处理

患者经止血、抗感染治疗后好转出院。2016年3月5日患者又因突然咯血（量约100ml为鲜红色），再次入住我院（其间又因咯血去我县人民医院住院19d），经止血、抗感染保守治疗6d好转后转蚌埠医学院第一附属医院。跟踪随访：此患者在蚌埠医学院第一附属医院血管外科行胸主动脉内支架植入术（图5），术后患者一般情况良好，现能从事一般田间劳动。

随访讨论

主动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，本例患者为假性动脉瘤，假性动脉瘤是指主动脉壁破裂出血，形成主动脉壁外的血肿，继而血肿机化后为纤维组织包裹而形成瘤壁，破裂可与主动脉腔相通或不通，而真性主动脉瘤其瘤壁为主动脉壁本身。常见病因有动脉壁的病变或损伤、穿透性粥样硬化性溃疡、感染等形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以膨胀性波动性肿块为主要表现，本例无明确外伤史，且为老年患者，应为动脉粥样硬化斑块或是弹力纤维变性造成主动脉壁受损，最终动脉壁破裂，形成假性动脉瘤。其部位好发生在主动脉弓及移动度较大的降主动脉，以胸主动脉较为常见。胸主动脉假性动脉瘤伴反复咯血临床少见。胸主动脉假性动脉瘤增大到一定程度可压迫推移肺、气管及支气管，造成压迫性侵蚀、导致动脉-支气管瘘，动脉-支气管瘘临床特征是反复咯血，潘庆敏和陈志刚报告4例动脉瘤，其中3例均因大咯血而死亡。