甲状腺功能亢进病历分享学习-医联

主诉病史

1.主诉:心悸气短伴乏力半年 2.现病史:患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短,活动后明显,伴有乏力,主要为双下肢,剧烈运动后明显,自觉易疲乏,怕热多汗,多食善饥,情绪紧张,焦躁易怒,双手抖动,无畏寒发热,无头昏及头痛,无胸痛咯血,无呼吸困难,无腹痛腹胀,无夜尿增多,无腰痛,无肢体麻木,起病以后患者曾在当地医院就诊,诊断为“甲亢”,口服“甲巯咪唑”治疗(50mg 口服每日一次)至今,半年来患者上述症状仍渐加重,今为求诊治来我院就诊,门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。病程中患者精神尚好,食欲亢进,睡眠欠安,大便3次/日,小便正常,近期体力下降,半年来体重减轻约5kg。 3.既往史:否认高血压,糖尿病史,否认冠心病史,否认手术及外伤史,否认药物过敏史, 4.月经史:45岁绝经,月经量少,行经期短,月经不规则;生育1子;

查体辅查

.专科体检:T:37℃,HR:110-126次/分,Bp:140/90mmHg,双眼突出,瞬目减少,双眼辐辏不良,双侧甲状腺I度肿大,无压痛,未触及包块,颈部未闻及血管杂音,心率110-126次/分,心律不齐,呈房颤律,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,双手细颤,双下肢轻度凹陷性水肿。 T3:250nmol/l,T4:10nmol/l,TSH:0.01m U/L

诊断处理

诊疗计划:1.完善相关检查:血常规,大小便常规,心电图,胸部正位片,肝胆胰脾B超,双肾输尿管膀胱及前列腺B超,子宫附件B超,甲状腺彩超,心脏彩超,肝肾功能,血糖血脂,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺核素扫描,甲状腺摄碘率,眼部CT或MRI ; 2.抗甲状腺药物治疗:甲巯咪唑; 3.若药物疗效不接可考虑放射行碘治疗; 4.行对症治疗,减慢心率(倍他乐克),改善心功能; 5.密切注意病情变化,防治甲状腺危象;

随访讨论

禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜；禁忌海味：海带、海虾、带鱼；禁忌浓茶、咖啡、烟酒；宜食多吃蔬菜多吃下列食物：绿花椰菜、甘蓝莱芽、甘蓝、白花椰莱、芥末叶、桃、梨、黄色大芜菁、大豆、菠菜、芜菁。这些食物有助于压抑甲状腺制造荷尔蒙。多吃花生和凉性食物花生有益于甲亢患者，可以常吃。有火旺表现者，可多食西瓜、菜豆、芹菜、金针菜等凉性食物。有阴虚内热表现者．可食用桑葚，甲鱼、木耳、百合、枸杞子、鸭子等食品。多吃新鲜水果可常吃富含维生素的新鲜水果，如苹果、桃、枣、柠檬、椰子、芒果、无花果、香蕉、柿等。花生、核桃、莲子、菱角、鸡头米等干果也可以常吃。