肾病综合征典型病例分享讨论-医联

主诉病史

主诉面部和两下肢浮肿2月。现病史患者于2月前无明显诱因出现面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。无明显贫血貌，心、肺正常，就诊于当地中医院查尿常规:蛋白定性+++,+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)，诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)，但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

查体辅查

肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。两肺呼吸动度相等，语颤相等，叩诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大，心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿(+++)。

诊断处理

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。诊疗计划 1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白； 2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）； 4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声； 5．肾活检； 6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食； 7．利尿：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白； 8．积极预防感染； 9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。

随访讨论

饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。预后取决于病因。如肾病综合征是由于可以治疗的疾病，那么完全缓解可发生，其发生在约50%儿童期病例但在成人中少见。对皮质类固醇激素有效的疾病中预后一般较好。一些导致肾病综合征的疾病甚至能在5年后自发缓解。所有病例，预后可因感染、高血压、明显氮质血症，血尿或脑、肺、外周或肾静脉血栓形成而变坏。