小儿支气管肺炎相关病历-医联

主诉病史

主诉:咳嗽三天,发热两天现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽,初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽及声嘶。 2天前出现不规则发热,热峰 39.2℃,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗 2天效果欠佳,今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影” ,拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹, 无腹胀、腹痛, 无异常哭吵。咳剧时呕吐两次, 有粘液样物, 不含胆汁, 非喷射性。目前患儿精神稍萎, 食纳稍减少, 夜眠欠安, 大便 2次 /日,黄色稀糊样,无脓血及粘液,小便量正常,无明显体重下降。过去史:体质一般 , 平时易出汗,有“婴儿湿疹”史。 4个月时因“支气管炎” 住我院治疗 8天好转出院。 7个月时因 “肠套叠” 在我院外科行 “肠套叠整复术” 。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史,否认药物及食物等过敏,无外伤史,否认血制品使用及输血史。

查体辅查

轻度方颅,前囟平软 2.0×2.0cm ,毛发稀疏,枕部环形脱发, 无疤痕。胸廓对称,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟,胸壁无肿块,无皮下积气。肺脏: 视诊:腹式呼吸为主,呼吸浅促, 52次 /分,轻度吸气三凹征。触诊:两侧呼吸动度对称, 两侧语颤哭时略增强, 无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音,两肺对称。听诊:两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。 .X 线胸片 +左腕片:(2012-02-21本院门诊) :双肺野中下部小斑片状模糊阴影, 右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失,呈杯口状、毛刷样改变。

诊断处理

1.支气管肺炎 2.佝偻病(活动期) 采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一般，轻度佝偻病的治疗剂量为每天1000-2000单位，中或重度分别为2000-5000单位及5000-10000单位。对于重度佝偻病也可进行突击治疗。

随访讨论

支气管肺炎是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，2岁以内儿童多发。支气管肺炎又称小叶性肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外，甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。支气管肺炎最常由细菌或病毒引起，也可由病毒、细菌“混合感染”。