巨大游离型腰椎间盘突出后重吸收-医联

主诉病史

50岁男性患者，腰痛牵及左下肢疼痛10d，于2017年3月13日来我院就诊。无外伤史；查体：L5S1左侧椎旁压痛，放射至左小腿后外侧；直腿抬高试验：左50°右70°，左侧加强试验阳性。左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，双下肢反射及皮肤感觉正常，病理反射未引出，鞍区感觉正常。日本骨科协会（JOA）评分8分。

查体辅查

查MRI示L5S1椎间盘向后突出，髓核突破纤维环游离脱入椎管内，突出率100％（见图1）；增强MRI示L5S1椎间盘向后突出，病灶周围环形强化，呈“牛眼征”改变，边缘厚度约1mm，突出物压迫左侧神经根（见图2）

诊断处理

腰椎间盘突出症诊断明确，存在手术指征，患者要求保守治疗。嘱绝对卧床休息2周，口服妙纳及中药汤剂吸收方治疗。2周后停用妙纳，继续口服吸收方治疗。患者服用药物3个月后复诊，诉腰腿痛症状明显改善，活动良好，步行超过500m。查体：棘突、棘旁压痛（－），直腿抬高试验：左70°右90°。双下肢肌力Ⅴ级，反射及皮肤感觉正常，病理反射未引出，鞍区感觉正常。JOA评分18分。查MRI示：L5S1椎间盘向后突出，较2017年3月13日相比突出物大部分吸收（见图3），突出率15．3％、吸收率84．7％。增强核磁可见突出物周围少许强化（见图4）。患者继续服用吸收方3个月后复诊，已无明显不适主诉，活动自如。查体：直腿抬高试验：左80°右90°。双下肢肌力、反射及皮肤感觉正常。JOA评分28分。复查MRI示：突出组织基本吸收，硬膜囊及神经根无受压，突出率6．8％、吸收率93．2％（见图5）。

随访讨论

巨大游离型突出是一种特殊的椎间盘突出，其重吸收现象具有特殊性。Macnab等提出腰椎间盘突出病理学分型，突出的椎间盘组织脱离原椎间盘，游离于椎管内或椎间孔内，称为游离型突出；胡有谷提出的腰椎间盘突出区域定位分型，从三维图像中将突出组织矢状位、水平位、额状位分为若干区域，当突出组织额状位突出超过了椎管前后径的1／2，称为巨大型突出。两者合称即为巨大游离型突出。巨大游离型突出的重吸收特点　目前普遍认为，椎间盘突出后重吸收现象的发生与突出类型密切相关。根据Macnab等提出的病理学分型，将腰椎间盘突出分为四型，P型：凸起型；SE型：后纵韧带下突出型（未破裂型）；TE型：后纵韧带后突出型（破裂型）；SQ型：游离突出型。研究表明，游离型突出较其他类型椎间盘突出更容易发生重吸收现象，而且其缩小比例更大。Keskil等从2　180名下腰痛患者中选取42例椎间盘突出患者进行回顾性研究分析，发现其中4例发生完全吸收现象，结果显示纤维环破裂的游离型突出更容易发生重吸收现象。Sang等将36例椎间盘突出患者分为韧带下型、经韧带型、游离型共3种类型，通过MRI随访观察研究不同类型突出重吸收现象的差异，结果显示游离型突出重吸收比例最大（分别为17％、48％、82％）。关于椎间盘突出后重吸收现象发生的时间，根据相关报道，目前认为多在一年内发生。Takada等研究发现，游离型椎间盘突出重吸收发生时间较其他类型突出早，平均为9个月，而突出型椎间盘突出几乎不发生吸收现象。椎间盘突出后重吸收发生机制　关于椎间盘突出后重吸收现象发生的机制，目前没有统一定论，可能的机制如下：a）新生血管长入。Grang等研究发现，57％的游离型突出组织中存在毛细血管浸润现象，远高于其他类型的椎间盘突出组织。此外，血管内皮生长因子作为一种重要的血管生长刺激因子，可以诱导新生毛细血管从椎间盘边缘长入，促进重吸收。李晓春等的研究发现，突出椎间盘组织中有血管内皮生长因子的表达，并且与突出类型和时间相关，后者可通过促进新生血管的形成，在腰椎间盘破裂型突出后重吸收中起促进作用；b）炎性反应。一般认为，炎性反应主要通过巨噬细胞对突出髓核的吞噬作用以及细胞分泌相关炎性介质如肿瘤坏死因子－a而产生重吸收现象。