主诉 病史

临床资料   患者，女，79岁，腰部外伤后致腰痛10d，站立疼痛加重，翻身困难，夜间痛甚，右臀部酸痛，大小便自解，双下肢活动感觉正常。既往无精神类疾病史。在外院诊断L1压缩骨折，予药物治疗，疼痛无缓解。

查体 辅查

查体：L1棘上压痛、叩痛，腰部椎旁两侧压痛，双下肢肌力正常，肌张力正常，双下肢皮肤感觉正常，反射正常引出，病理征未引出。X线片、CT及MRI示L1新发压缩骨折（图1a，1b，1c，1d，1e，1f）。血钾、血钙正常。  

诊断 处理

诊断：L1骨质疏松性压缩骨折。在局麻下行L1椎体后凸成形术，术中先行左侧经椎弓根穿刺，然后行右侧椎弓根穿刺，穿刺过程中多次询问患者，患者诉无下肢放射痛及麻木，下肢活动正常，穿刺过程中多次透视，均可见穿刺针位于椎弓根牛眼征内，未穿透椎弓根内壁（图1g，1h，1i）。然后在椎体内置入精细钻，钻至椎体后壁前10mm时取出，置入扩张套管和工作套管。先行右侧球囊扩张，然后行左侧球囊扩张，扩张压力为16标准大气压，扩张过程中原椎体后壁骨折块无位移，在完成双侧球囊扩张后，嘱患者活动足趾及踝关节，患者诉双下肢均不能活动，然后进一步扩展到腰部不能活动，双下肢感觉消失，针刺无反应，手术平面以上无感觉及运动障碍。   患者一直意识清楚，能正常回答问题，生命体征平稳。鉴于患者双下肢瘫痪，立即停止手术操作，予甲强龙120mg小壶入快速滴入，泮托拉唑80mg加0．9％生理盐水静滴预防应激性消化道出血，5min后再次予甲强龙160mg小壶入快速滴入。并给予患者心理安慰及疏导，20min后患者诉双足逐渐开始发热并恢复感觉，然后足趾逐渐恢复活动，30min时双下肢运动及感觉完全恢复，针刺有反应。然后在麻醉师监护下进行骨水泥灌注，左侧灌注骨水泥3ml，右侧灌注3ml。   整个过程一直在透视监视下操作，灌注过程中未见骨水泥向椎管内渗漏。灌注过程中双下肢运动、感觉无异常。术后安返病房，腰痛明显减轻，双下肢运动及感觉正常，小便自解。术后予甘露醇125ml静滴（每天隔8h1次），七叶皂苷钠加0．9％生理盐水100ml静滴（每天1次），腺苷钴胺1．5mg肌肉注射（每天1次）。术后急查生化结果示血钾、血钙正常。术后24h戴支具保护下地行走，无不适。术后第2天X线示L1骨折高度部分恢复，骨水泥无渗漏（图1j，1k）。MRI检查：未见脊髓信号改变，椎管内无占位及压迫，椎体后壁原骨折块位置与术前无变化（图1l，1m，1n，1o）。术后第3天出院。2周后复诊，腰部无明显疼痛，可自行行走，无下肢麻木。术后1个月复诊，双下肢无麻木及乏力，行走自如，无腰痛。双下肢感觉、肌力均正常。  

 

随访 讨论

讨论   癔症性瘫痪主要为患者受到创伤或者刺激时，由于心理因素所致的瘫痪，可能与心胸狭隘、精神易受刺激有关，女性居多。临床上癔症性瘫痪者少见，术中发生者更为少见。在脊柱专科病房所住院的瘫痪患者中其发生率为0．3％～3．8％。鉴别癔症性瘫痪与器质性病因所致瘫痪在临床中非常重要，尤其在患者手术中而引起的致瘫性风险存在时，正确鉴别更显急迫和重要。癔症性瘫痪的诊断必须符合：（1）有疼痛、精神受刺激因素；（2）除患肢瘫痪外，客观检查肢体肌张力、腱反射、病理反射均正常；（3）患肢感觉存在或减退，大小便正常，不能用器质性损害解释肢体瘫痪；（4）X线片、CT或MRI及腰穿脑脊液检查均正常。   腰椎骨质疏松性压缩骨折行椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体骨折的常用方法，手术疗效良好，可减少卧床时间，恢复椎体高度，但在术中及术后可能会产生一些并发症。其中术中主要的严重并发症即为脊髓和神经根损伤引起的瘫痪，包括术中经椎弓根穿刺损伤神经根及脊髓，术中灌注骨水泥导致骨水泥渗漏进入椎管压迫脊髓。本例患者术中穿刺一直位于椎弓根内，没有导致神经根及脊髓的器质性损伤，发生瘫痪时并未灌注骨水泥，因此也排除了骨水泥渗漏导致脊髓损伤的可能性。   另外需要排除脊髓震荡伤，脊髓震荡是脊髓损伤中最轻的一种，临床表现是不完全截瘫，损伤平面以下保留有感觉或运动或反射，1／3或更多，肛门反射都存在，在伤后24h内出现，6周内完全恢复脊髓功能。其病理改变是脊髓组织中央灰质中有少数小灶性出血，无片状出血，神经细胞与神经纤维绝大多数是正常的，少数神经细胞或轴索有退行性改变，数周后脊髓组织中出血吸收。本例球囊扩张过程中椎体后壁原骨折块位置与术前比较无变化，无脊髓震荡损伤的力学基础。患者在瘫痪后20min即开始迅速恢复，至30min时已经完全恢复，而脊髓震荡常在数小时至数日以后大部分恢复，这与本例患者的恢复时间不太相符，术后MRI也证实脊髓无水肿及出血信号改变，因此，术中球囊扩张导致脊髓震荡伤的可能性也基本可以排除。   鉴别脊髓损伤最有效的辅助诊断方法一为影像学检查，主要为MRI及CT的检查。但如术中发生，且术中已行球囊扩张，穿刺针尚不能轻易拔出，否则术后椎体塌陷的可能性大增，行MRI或CT检查的可能性较小。只能根据术中穿刺过程中询问患者的下肢活动情况、透视影像的结果来判断是否有脊髓及神经损伤。本例患者穿刺过程中无下肢放射痛及肌力下降，影像透视见穿刺针未穿破椎弓根内壁，因此可以断定穿刺过程中未发生器质性脊髓及神经损伤。术后MRI也证实未见椎管内占位及脊髓信号的改变。   另一种鉴别脊髓损伤的方法为神经电生理检查，主要为诱发电位监测，包括运动诱发电位、体感诱发电位等，很多文献证明其有效性。但是其运用也存在局限性，时效性较差。术前生化检查尤其是血钾等可为诊断提供依据，对鉴别周期性瘫痪有重要价值，减少误诊。   对于癔症性瘫痪患者，治疗方式主要有行为疗法、心理疗法及物理疗法。行为疗法主要是纠正负面的行为，而鼓励积极的行为。心理疗法是建立在个性化治疗的基础上的，其有效率很大方面取决于患者的依从性。物理疗法可分针刺、康复理疗、功能性电刺激、诱发电位刺激、肌肉生物反馈法等。本例患者在心理安慰、镇静、抗应激等对症处理后症状迅速消失，也支持癔症性瘫痪的诊断。   本例提供了一些有益的经验，比如，术前充分了解患者的心理精神状况及既往心理病史，对患有抑郁症或癔症患者应慎重选择PKP；术前充分完善检查，尤其对血钾、血钙等电解质应控制在正常水平；术中充分麻醉，尽可能减轻患者疼痛，减少疼痛触发的心理应激反应，出现癔症性瘫痪后积极性心理疏导；术中仔细操作，避免损伤脊髓及神经，出现下肢瘫后应首先排除器质性脊髓神经损伤，然后才考虑癔症性瘫痪；出现双下肢瘫后可预防性使用甲强龙、甘露醇等脱水治疗，减少脊髓水肿导致的损伤。