主诉 病史

病例报道   患者，女，62岁，农民。5年前因轻微车祸外伤导致T12椎体骨折，采用非手术治疗，一直有背部隐痛，不剧烈，不影响日常生活；3年前开始逐渐出现驼背且疼痛加重，1年前行走困难，跛行距离约200m，疼痛VAS评分最大可至7分，ODI指数达60%，严重影响日常生活。入院测量骨密度T值为－3.0，属于重度骨质疏松。体格检查：患者胸腰背部明显后凸畸形，无法正常平卧，皮肤完整，无溃疡，鞍区及双下肢触痛觉正常，下肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。  

查体 辅查

影像学表现：站立位X线片提示T12呈前尖后宽的三角形样，胸腰段后凸明显，后凸角达97°，但C7铅垂线仍在骶骨后缘；CT只能侧卧位检查，无法平卧位检查，三维重建可见T12陈旧性骨折呈前尖后宽的三角形改变，T11、12椎管狭窄，黄韧带部分骨化，T11、12水平黄韧带骨化，椎管狭窄；MR进一步提示T11、12椎间盘水平椎管狭窄，脊髓受压，其余节段脊髓良好，未见结核、肿瘤性破坏性病灶。测量脊柱矢状面参数：骨盆入射角（PI）=38°，骨盆倾斜角（PT）=31°，骶骨倾斜角（SS）=7°，腰椎前凸角（LL）=52°，胸椎后凸角（TK）=85°，C7铅垂线至S1后上角距离（SVA）=－37.5px；PI－LL=－14°，PI＋TK－LL=71°。根据Schwab等和Rose等对矢状面失平衡的判断标准，虽然该患者的SVA正常，但仍明显存在矢状面失平衡。  

诊断 处理

入院诊断：①T12椎体陈旧性骨折伴椎管狭窄；②脊柱骨盆矢状面失平衡（胸腰段角状后凸畸形）；③Kummell病。经麻醉科、手术室、呼吸科、胸心外科等积极术前讨论，制定术前计划，术前准备自体血及异体红细胞、血浆。在全身麻醉下行后路T12椎体次全切除减压、钛网植骨融合及T10~L3椎弓根钉内固定术，术中予以脊髓监护，显露时尽量避免出血，减压矫正过程中予以临时棒保护，注意避免脊髓过度短缩。   手术矫正顺利，术中从明显的角状后凸变为正常的胸腰椎弧度，脊髓监护提示神经功能良好，手术顺利结束，手术时间4.5h，出血约1000ml，术中自体失血回输约600ml，储备血400ml。麻醉清醒后下肢活动感觉良好。术后X线片测量矢状面参数：PI=38°，PT=16°，LL=32°，SVA=12.5px，TK=30°，PI－LL=6°，PI＋TK－LL=36°，提示胸腰段完全恢复脊柱的正常序列。术后CT三维重建提示减压彻底，钛网重建位置佳，植骨充分，椎弓根钉大部分为双皮质固定，位置良好（图1、2）。术后3年随访重建椎体愈合良好，内固定未见松动断裂，重建椎体融合，患者疼痛等不适症状缓解。  

 

随访 讨论

讨论   老年胸腰椎骨折中存在一类特殊的骨质疏松性胸腰椎骨折，在AO分型中予以特殊分型，由于骨折后成骨愈合能力差，且胸腰段有很大的活动度，常常可以看到，当患者站立位时椎体明显塌陷，而改仰卧位、后背垫软垫时椎体高度可恢复至正常的现象。由于存在这种特点，使得骨折愈合非常困难而造成骨不连，在X线片或CT中常常可以看到椎体内裂隙或腔隙征，这种疾病又称为Kummell病。本例三维重建CT影像可以清晰看到T12椎体内裂隙征，结合该患者绝经后骨密度检查及其他影像学表现，诊断时考虑为Kummel病所致。对于早期Kummel病，可予以经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术微创治疗。   随着老年侧弯患者的增加，矢状面平衡越来越受重视，骨盆参数已经被越来越多脊柱外科医师关注，因此仅仅通过C7铅垂线判断是否矢状面失平衡是不够的。骨盆参数包括PI、PT、SS，其中最重要的是PI，PI是侧位双侧股骨头中心与骶骨上终板中点连线与垂直于骶骨上终板线的夹角。通过几何关系，可以得出PI=PT＋SS，PT和SS是骨盆的调节参数，随着姿势、脊柱矢状面发生变化而代偿性变化，是骨盆的代偿参数，因此是判断脊柱是否处于代偿位置的重要参数。当脊柱存在后凸畸形时，骨盆参数会发生代偿性变化，正常站立位C7铅垂线恰好落在骶骨后上角，随着后凸畸形的发展，SVA逐渐增大，PT逐渐增大，SS逐渐变小甚至变成负角。Schwab等在不同后凸条件下，通过患者疼痛评分、活动评分、生存质量评分、ODI评分等的测量，当出现SVA＞125px、PT＞25°、PILL＞±9°、PI＋TK－LL＞45°这4个指标时，将严重影响患者的日常生活，并称之为矢状面失平衡的关键参数。   本例测量得出PI=38°，PT=31°，PI-LL=-14°，PI+TKLL=71°，明显处于失平衡状态。笔者认为，虽然该患者的SVA处于正常水平，但骨盆明显后旋失代偿，且由于胸腰段后凸角＞90°，为角状后凸畸形。对于后凸畸形的手术治疗，常用的术式为SPO、PSO和VCR截骨术，其他手术分类也是这几种手术发展而来的。上述手术都会造成脊柱短缩，适当短缩脊柱可以增加矫形效果，促进脊柱融合，减少出血，但过多的脊柱短缩同样也会带来脊髓损伤。Kawahara等通过实验研究认为，短缩不超过椎体高度1/3是安全，当短缩在1/3~2/3时可能会发生脊髓电生理改变，造成部分神经损伤，超过2/3则可能造成脊髓的严重损伤，甚至截瘫。Alemdaroglu等认为50%以内的缩短是安全，50%~75%则需要扩大减压，超过75%将是非常危险的。根据上述理论，笔者采用人工钛网重建脊柱高度，因骨质疏松，螺钉固定强度有限，采用长节段固定，椎弓根钉尽量采用长螺钉、双皮质固定，以获得最大程度的稳定。对于骨水泥强化螺钉的应用，应采取谨慎的态度。   复杂的脊柱矫形手术对于出血的控制非常重要，笔者术前预计可能会有较大的出血，因此联合麻醉科、手术室、ICU等多科室会诊，术前采自体血、备异体红细胞和新鲜冰冻血浆，补充凝血因子，术中自体失血回输。手术体位摆放时应使腹部充分悬空，降低静脉丛压力。麻醉科予以控制性降压，术中予以严密止血，保持创面清晰整洁，利用专用截骨工具，使用生理盐水椎管内注射避免静脉丛出血，备用止血纱布，适当应用氨甲环酸止血等。术后站立位X线片显示，患者基本恢复了矢状面平衡。CT三维重建提示减压彻底，钛网重建位置佳，植骨充分，椎弓根钉大部分为双皮质固定，位置良好。术后3年的随访结果提示，重建后的椎体高度未丢失，椎弓根钉无松动，矢状面平衡保持良好，患者满意。