椎基底动脉延长扩张致三叉神经痛-医联

主诉病史

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是最常见的颅神经疾患，表现为一侧面部三叉神经分布区内出现的反复发作的阵发性剧烈疼痛，发病率约52.2/10万，三叉神经受到其周围血管的压迫是主要病因。椎基底动脉延长扩张（vertebrobasilar dolichoectasia，VBP）是一种特殊类型的脑血管病变，由各种原因导致的椎基底动脉显著地伸长、扩张以及移位，是引起三叉神经痛的少见原因。关于VBP引起三叉神经痛的报告不多，其治疗方法仍存在一定争议。本研究回顾分析我科2009年至2015年收治的4例因椎基底动脉延长扩张引起的三叉神经痛患者的临床特点及治疗效果，结合相关文献进行分析，以期提高对该病的认识。病例1，患者，男，53岁，因“发作性左面部抽痛一年余”入院。患者近一年余在刷牙及张口进食时经常出现左面部抽痛，以三叉神经I、II支的支配范围为主。内科给予卡马西平服用，从100mg/d逐步加量至600mg/d，症状曾缓解，近期又加重，且有恶心等不适。检查：触及左侧面颊部有时可引发面部抽痛，以三叉神经I、II支的范围为主。头颅MRI+CTA提示椎基底动脉增粗扭曲并对左侧三叉神经根进出脑干区形成压迫，见图1。手术：左侧乙状窦后入路，术中见椎基底动脉增粗扩张扭曲，并往外侧推挤三叉神经于天幕上，由于血管张力较大，分离血管和神经困难，并考虑勉强分离减压可能仍不够，遂行三叉神经部分感觉根切断术。术后患者面部疼痛明显缓解，但有左面部麻木感。随访至今6年半，未有复发。点击查看原图图1MRI（a）+CTA（b）显示扭曲延长扩张之椎基底动脉，术中（c）可见扭曲延长的椎动脉对三叉神经根部形成压迫。（VA，椎动脉；CN，颅神经；DV，岩静脉；PICA，小脑后下动脉。）

查体辅查

病例2，患者，男，63岁，因“发作性左面部抽痛一年余”入院。患者一年前开始无明显诱因运动后出现左面部抽痛，一年来症状渐加重，频率增加，洗脸、刷牙或进食时诱发，发作时间延长至几分钟。口服卡马西平，症状减轻，但出现下腹会阴部皮肤过敏反应。检查：血压152mmHg/110mmHg，触及左侧眼眶及前额可引发面部抽痛，以三叉神经I、II支的范围为主。头颅MRI+CTA提示基底动脉增粗扭曲并对左侧三叉神经根进出脑干区形成压迫，见图2。手术：左侧乙状窦后入路。术中在三叉神经上方及腹侧可见基底动脉明显增粗扭曲并压迫三叉神经根部，分离基底动脉及三叉神经后减压效果不佳，改行三叉神经感觉根部分切断术。术后患者面部疼痛明显缓解，但有左面部麻木感。随访至今6年，未有复发。点击查看原图图2MRI（a）+CTA（b）显示扭曲延长扩张之椎基底动脉向左侧扭曲移位，对三叉神经根部形成压迫。

诊断处理

病例3，患者，男，74岁，因“发作性左侧面部疼痛7月余”入院。患者7个多月前无明显诱因下出现左侧面部疼痛，以面颊部为主，阵发性发作，每次持续数十秒，渐加剧，疼痛范围扩大，上至左侧眼眶，下至左侧下颌，说话、进食时易诱发。检查：血压157mmHg/79mmHg，触及左侧口角外侧可引发面部抽痛，以三叉神经II、III支的范围为主。头颅MRI+CTA提示基底动脉明显增粗，并向左侧扭曲，对左侧三叉神经根进出脑干区形成压迫，见图3。考虑到患者基底动脉扩张明显呈动脉瘤样，患者年龄高，和家属沟通手术风险时，家属要求先予服药保守治疗。遂予卡马西平口服，300mg/d，目前随访10个月，发作频率及疼痛程度较前有减轻，未有出血及缺血等症状发生，继续随访中。点击查看原图图3MRI（a）+CTA（b）显示基底动脉明显增粗扩张延长，向左侧扭曲移位，扭曲扩张之基底动脉对左侧三叉神经根部形成压迫。

随访讨论

病例4，患者，男，66岁，因“发作性左侧面部疼痛3年”入院。患者约3年前起出现发作性左面部抽痛，在进餐、洗脸时发生，每次数秒至数十秒。症状渐加重，频率增加，时间延长至几分钟。曾服卡马西平，症状控制一般，药量加大效果一般。检查：血压130mm-Hg/78mmHg，触及上唇时可引发面部抽痛，以三叉神经n、m支的范围为主。头颅MRI（TOF+FIESTA）提示基底动脉扭曲移位并对左侧三叉神经根进出脑干区形成压迫，见图4。手术：左侧乙状窦后入路。术中在三叉神经上方及腹侧可见基底动脉明显扭曲并压迫三叉神经根部，分离基底动脉及三叉神经后置入Teflon棉。术后患者面部疼痛完全消失，随访至今半年，未有复发。点击查看原图图4MRI（3D－TOF+FIESTA）显示椎基底动脉向左侧延长扭曲移位，扭曲之椎基底动脉对左侧三叉神经根部形成压迫。