水动力清创系统治疗面颈部深度烧伤创面-医联

主诉病史

1、临床资料 2014年1月—2016年1月，笔者单位收治6例面颈部、前躯干深度烧伤患者，其中男4例、女2例，年龄18～55岁。5例为火焰烧伤，1例为癫痫发作时热液烫伤；烧伤总面积8%～30%TBSA，其中面颈部及前躯干浅Ⅱ度～Ⅲ度创面面积2%～5%TBSA。3例患者合并双手背及前臂深Ⅱ度烧伤，1例患者合并吸入性损伤。入院时间为伤后1～12 h。

查体辅查

2、治疗方法本组患者入院后行常规清创、换药、抗感染治疗。入院后3～5 d，6例患者均于全身麻醉下行面颈部深度创面水刀清创＋自体薄中厚皮移植术。水刀选择5或6档，清除创面坏死组织，直至创面有细密的点状出血，应用含肾上腺素生理盐水溶液(配制比例为1∶20)浸湿的纱布湿敷止血。其中2例患者面部有焦痂形成，将水刀调到10档难以切除，以辊轴刀削除质地较坚韧的痂皮后，水刀选择5或6档，清除痂皮下坏死组织。清创后创面有活动性出血时，立即常规电凝止血。根据清创后创面大小，以电动取皮刀取患者大腿薄中厚皮(0.35～0.45 mm厚)，大张缝合于术区创面，无菌纱布加压包扎。手部及前臂深度烧伤创面以辊轴刀削除坏死组织，取大腿大张薄中厚皮移植，无菌纱布加压包扎。术后常规抗感染治疗，术后7 d观察植皮成活情况。 3、结果术后7 d，6例患者面颈部、前躯干、双手及前臂植皮全部存活良好。随访6～12个月，除1例患者左眼睑闭合不全外，其余患者均无明显功能障碍。

诊断处理

例1　女，36岁，面颈部、前躯干、双手及前臂被乙醇火焰烧伤，伤后1 h入院，烧伤总面积为8%TBSA，其中面颈部、前躯干浅Ⅱ度面积1%TBSA、深Ⅱ度面积4%TBSA，双手及前臂深Ⅱ度面积3%TBSA。入院后行常规清创、换药、抗感染治疗。入院后3 d，于全身麻醉下行面颈部及前躯干创面水刀清创、双手及前臂创面辊轴刀削痂。清创后，取左大腿薄中厚皮约7%TBSA修复术区创面，加压包扎。术后因颈部植皮区加压包扎、麻醉气管导管拔除困难而于烧伤ICU监护，常规抗感染治疗。术后7 d，面颈部、前躯干、双手及前臂植皮均存活良好，无感染。术后随访6个月，面颈部、双手及前臂均无明显功能障碍。见图1。点击查看原图图1水动力清创系统(以下简称水刀)治疗例1患者乙醇火焰烧伤面颈部、前躯干深Ⅱ度创面。1A.入院后3 d，水刀清创术前面颈部、前躯干创面情况；1B.入院后3 d，水刀清创术中创面情况；1C.术中应用大张自体薄中厚皮移植修复创面；1D.术后4周，面颈部、前躯干植皮成活，创面基本愈合例2　女，22岁，因癫痫发作时被热液烫伤面部、右手，伤后8 h入院。入院诊断为面部、右手烫伤总面积4%TBSA，其中面部Ⅲ度面积1%TBSA、深Ⅱ度面积1%TBSA，右手深Ⅱ度面积2%TBSA。入院后行常规清创、换药、抗感染治疗。入院后3 d，于全身麻醉下用辊轴刀削痂后行面部深度创面水刀清创、右手深度创面削痂。清创后，取左大腿薄中厚皮约4%TBSA修复创面，加压包扎。术后常规抗感染治疗。术后7 d，所有术区植皮存活良好，无感染。术后随访3个月，仅左侧眼睑有闭合不全，予红霉素眼膏治疗，预防暴露性角膜炎，其余部位无明显功能障碍。见图2。点击查看原图图2水动力清创系统(以下简称水刀)治疗例2患者热液烫伤面部深Ⅱ度及Ⅲ度创面。2A.入院后3 d，患者面部创面情况；2B.入院后3 d，水刀清创后创面情况；2C.术中应用大张大腿薄中厚皮移植修复创面；2D.术后7 d，植皮存活良好

随访讨论

4、讨论面颈部深度烧伤创面因切削痂平面不够清楚，且该部位血液循环丰富，切削痂时出血多等，临床上对面颈部的深度创面多倾向于保守治疗。但行保守治疗的患者面颈部深度创面常产生严重的瘢痕，影响其外观及功能，后期甚至需要行瘢痕整复术。而水刀易操作，且因其刀头较小，可精确控制清创边缘，适用于面颈部、手指、足趾、会阴部等不规则、不平坦部位的创面。已有研究表明，应用水刀进行眼睑、耳廓、阴茎等部位烧伤创面的清创，效果良好。有研究表明，应用水刀行面颈部深Ⅱ度创面清创，清创后覆盖生物敷料疗效较好。本组患者应用水刀行面颈部深度创面早期清创，效果显著，充分体现了水刀易操作、精准性高的优点，尤其在下颌、颈部等辊轴刀无法操作的部位，以及在精确控制清创边缘方面。同时，由于水刀能迅速吸走清除的坏死组织，术区洁净、直观，有利于迅速判断清创终点，从而达到精准清创的目的。但是笔者在临床应用中观察到，虽然应用水刀清创时清创深度易于掌握，但其还没有达到严格的、完全的精准清创，使用过程中临床医师需要丰富的临床经验，及时判断清创范围和深度，尽量保留真皮组织。本组患者创面深浅不一，清创后覆盖生物敷料无法保证创面能够完全愈合，故全部行自体皮移植，术后植皮存活良好，有效地减少了后期瘢痕形成，避免了面颈部瘢痕挛缩畸形。水刀更适合应用于较柔软的组织，面颈部深度创面早期痂皮较软，随着创面的干燥，痂皮将越来越坚韧，水刀清创难度增加。本组患者均于入院后3～5 d行水刀清创，深Ⅱ度创面痂皮较软，清创容易，但此时Ⅲ度创面痂皮质地坚韧，水刀功率调至10档也难以切除，只能采用辊轴刀削除痂皮后再行水刀清创。结合上述情况，建议尽早应用水刀清创，但水刀是否能应用于Ⅲ度创面有待进一步研究。已经有研究表明，应用水刀对急性期创面精准清创的效果良好。陆树良等提出的极早期削痂能缩短创面愈合时间、减少感染的发生率，为笔者今后研究面颈部深度创面极早期应用水刀清创提供了理论基础，但是也要考虑到面颈部位置的特殊性，避免渐进性的水肿导致气道梗阻。本术式注意事项，应用水刀清创应以水刀刀头在创面上做匀速运动，切忌在一个部位停留，以免损伤深部健康组织，也避免造成清创后的创面凸凹不平。此外，应用水刀清创至创面基底出现细密的点状出血时，应及时以含肾上腺素生理盐水溶液浸湿的纱布湿敷止血，避免失血过多。