股前外侧分叶皮瓣或肌皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损-医联

主诉病史

患者中男5例、女2例，年龄26～51(42±9)岁。致伤原因：热压伤2例、钢丝勒伤1例、冲床挤压伤2例、交通伤2例。缺损部位：手部多处皮肤软组织缺损3例、手部1处较大皮肤软组织缺损2例、小腿1处较大皮肤软组织缺损1例、足部多处皮肤软组织缺损1例，均伴骨、肌腱外露。皮肤软组织缺损面积5.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。入院时间为伤后1～5 h。患者缺损创面修复均为亚急诊手术。

查体辅查

患者入院后行彻底清创、止血，如有骨折、肌腱断裂者分别予以复位内固定、缝合，撕脱皮肤原位修复，残留创面用VSD治疗7～10 d后行Ⅱ期处理。于患肢对侧大腿设计皮瓣或肌皮瓣。Ⅱ期手术前，以髂前上棘与髌骨外缘连线为皮瓣或肌皮瓣轴线，在以轴线中点为圆心、5 cm为半径的范围内用超声多普勒血流探测仪探测旋股外侧动脉降支及其肌皮穿支的走行。手术于全身麻醉、硬膜外阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进行。受区清创，修剪创缘，解剖出待吻合的桡动脉深支、胫后动脉、足背动脉及其相应的伴行静脉，以及桡神经浅支、胫神经、腓深神经，标记备用。根据创面大小和形状设计皮瓣或肌皮瓣。按照设计线，先作皮瓣后缘切口，从阔筋膜表面向前掀起皮瓣，确认由股外侧肌肌间隙浅出或股外侧肌近肌间隙缘浅出的至皮瓣的旋股外侧动脉降支第1、2肌皮穿支或肌间隙穿支，穿支旁开0.5 cm切开阔筋膜并保留于供区。沿肌皮穿支走向将肌纤维分层切断，解剖出肌皮穿支在肌肉内的走行部分直至旋股外侧动脉降支主干(如为肌皮瓣保留欲切取肌肉的肌穿支并携带部分肌肉)，保留股神经肌支。再作皮瓣近端前缘切口，从股直肌与股外侧肌间隙进入，向两侧牵开股直肌和股外侧肌，于股中间肌浅面找到旋股外侧动脉降支主干，将切口近端走行于浅筋膜内的股前外侧皮神经游离备用。最后切开皮瓣远端前缘，于阔筋膜表面掀起皮瓣。从近蒂部开始用剪刀逐渐修薄皮瓣的皮下脂肪层，蒂部脂肪可修剪成斜坡状。肌皮瓣的切取方法同皮瓣。根据受区所需血管蒂长度断蒂，本组皮瓣或肌皮瓣血管蒂长7～14 cm。根据受区邻近皮肤软组织缺损的大小将皮瓣或肌皮瓣以第1、2肌皮穿支或肌间隙穿支为蒂进行分叶，本组分叶皮瓣或肌皮瓣面积5.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。将皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，旋股外侧动脉降支与桡动脉深支、胫后动脉、足背动脉吻合，其伴行静脉与桡动脉深支、胫后动脉、足背动脉伴行静脉吻合，股前外侧皮神经与桡神经浅支、胫神经、腓深神经吻合。本组患者大腿供瓣区宽度小于或等于6 cm，直接分层拉拢缝合。术后常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗1周。本组股前外侧分叶皮瓣修复6例，股前外侧分叶肌皮瓣修复1例。

诊断处理

术后皮瓣、肌皮瓣全部成活，其中1例患者分叶皮瓣部分区域出现水疱、暗紫，结痂后瘢痕愈合。随访2～15个月，平均7个月，皮瓣或肌皮瓣色泽与周围正常皮肤相似、无臃肿、质地柔软，分叶皮瓣或肌皮瓣平均两点辨别觉距离为8 mm。大腿供区仅切口处存留较小的瘢痕，无明显瘢痕挛缩，外观、功能无明显影响，局部感觉缺失。典型病例：患者男，49岁，因右踝交通伤疼痛、出血、骨折1 h入院。检查示右小腿下段撕脱离断，胫腓骨下段粉碎，有可及骨擦感，仅背侧肌腱及少许皮肤相连，踝关节内侧骨、肌腱、皮肤缺损，足背动脉搏动可及但微弱，趾端指压反应存在、温度低，创口大量淤血，污染重。诊断为右胫腓骨下段粉碎性骨折伴缺损，距跟关节骨折伴缺损，胫骨后肌腱、长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经撕裂伴缺损，比目鱼肌、跟腱、腓骨长短肌撕裂，皮肤撕脱伤。急诊行右踝清创、胫骨骨折复位内固定、肌腱修复，创面行VSD治疗10 d。术后2周，患者伤情稳定，创面骨、肌腱外露，于全身麻醉下行右踝清创，腓骨骨折复位内固定、肌腱神经移植，游离左侧股前外侧分叶肌皮瓣修复术。术前超声多普勒血流探测仪探测旋股外侧动脉降支及其肌皮穿支走行。术中切取掌长肌腱及患侧跖肌腱修复胫骨后肌腱、长屈肌腱、趾长屈肌腱，腓肠神经修复胫神经及足底内、外侧神经。设计切取17.0 cm×6.0 cm大小左侧股前外侧肌皮瓣，会师法解剖出旋股外侧动脉降支主干及其第1、2肌皮穿支，携带部分肌肉，修薄肌皮瓣，血管蒂长9 cm。以第1、2肌皮穿支为蒂将肌皮瓣分叶，分叶肌皮瓣的面积分别为6.0 cm×6.0 cm、11.0 cm×6.0 cm，移植于受区。以第1肌皮穿支为蒂肌皮瓣修复前内侧创面，以第2肌皮穿支为蒂肌皮瓣修复后外侧创面，肌肉填塞无效腔，吻合血管、神经，供区直接拉拢缝合。术后常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗1周。术后随访2个月，分叶肌皮瓣成活，肌皮瓣色泽红润、质地良好、无臃肿，平均两点辨别觉距离为8 mm。供区仅切口处存留瘢痕，无明显瘢痕挛缩，膝关节屈伸功能无影响，局部感觉缺失。见图1。图1左侧股前外侧分叶肌皮瓣修复交通伤患者右小腿与踝部皮肤软组织缺损。1A.急诊术前创面情况，右小腿下段大部离断；1B.急诊术后2周、Ⅱ期术前，右小腿与踝部骨、肌腱外露伴缺损；1C.术中切取左侧股前外侧肌皮瓣；1D.肌皮瓣分叶断蒂后；1E.分叶肌皮瓣移植于受区即刻；1F.左大腿供区直接拉拢缝合后即刻；1G.术后2个月随访，肌皮瓣外形良好、不臃肿；1H.术后2个月随访，左大腿供区无明显瘢痕挛缩

随访讨论

四肢多处皮肤软组织缺损由于缺损创面相互分隔，临床上很难用单一完整的皮瓣Ⅰ期修复。许多学者在处理此类损伤时，将相邻皮肤软组织缺损合一后再用皮瓣进行修复。许亚军等[4]采用足部三叶皮瓣Ⅰ期修复多指皮肤软组织缺损，需牺牲主要血管，且对供区损伤较大，植皮后难免疼痛、皮肤破溃等并发症。刘刚义等[5]采用旋髂浅动脉分叶皮瓣修复多指皮肤软组织缺损，取得了一定的疗效，但术后需二次手术断蒂，且皮瓣内不包含皮神经，不能重建感觉。笔者前期采用腓肠内侧动脉分叶皮瓣修复多处或较大面积的手、足部皮肤软组织缺损，取得了一定的疗效，但供区宽度大于5 cm，往往需植皮修复[6]。采用股前外侧分叶皮瓣或肌皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损具有以下优点：(1)只需吻合1组血管而同时可游离2块皮瓣或肌皮瓣修复多处或较大面积创面。(2)皮瓣或肌皮瓣的分叶设计比较灵活，可根据创面的需要将皮瓣或肌皮瓣设计成"Y"形、"h"形、椭圆形、菱形、"半月"形、"哑铃"形；以皮瓣或肌皮瓣近端旋股外侧动脉降支第1肌皮穿支为营养血管，仍可保证皮瓣或肌皮瓣成活；以第2肌皮穿支为蒂的皮瓣或肌皮瓣一般修复距离血管蒂较远的创面，使得皮瓣或肌皮瓣缝合后血管蒂无张力。(3)不损伤动静脉主干，蒂部口径大且长度选择余地大。(4)旋股外侧动脉降支肌皮穿支较恒定，血供良好。(5)皮瓣或肌皮瓣修薄后皮肤较薄，修复后外形较好。(6)供区可直接缝合，对外观影响小。(7)感觉部分或全部恢复，不影响正常行走。该皮瓣的不足：(1)股前外侧皮神经切取后造成供区局部感觉缺失。对于受区不需要重建感觉者，可不携带股前外侧皮神经。(2)对术者的显微外科技术要求较高。需充分考虑各皮支血管蒂长度，避免分支骑跨、扭曲、过长等。切取股前外侧分叶皮瓣或肌皮瓣的注意事项：(1)术前需用超声多普勒血流探测仪探测旋股外侧动脉降支第1、2肌皮穿支的浅出点，然后根据术中穿支的具体情况，对皮瓣或肌皮瓣进行调整。(2)切取皮瓣或肌皮瓣时先切开其后缘，较容易显露旋股外侧动脉降支发出的穿支。(3)于阔筋膜浅层切取皮瓣或肌皮瓣，保留阔筋膜于供区，注意对股神经肌支的保护，避免误伤后引起股外侧肌的瘫痪。(4)皮瓣或肌皮瓣修薄时只保留一薄层小颗粒状脂肪组织，脂肪层厚度以透过剩余脂肪层隐约可见真皮下血管网为度[7]。(5)旋股外侧动脉降支第2肌皮穿支有可能存在变异甚至缺如[8]，切取皮瓣或肌皮瓣时注意保护好旋股外侧动脉横支，当第2肌皮穿支发生变异时，可利用横支和降支的第1肌皮穿支进行分叶，或者分别吻合横支和降支的第1肌皮穿支，减轻供区损伤。