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电击致肩胛骨骨折

钟医师   重庆市妇幼保健院
肩胛骨骨折

主诉 病史

患者男,48岁,于2015年07月29日,因“电击致左肩部疼痛伴活动受限2d”入本院。两天前患者左手牵拉机床电线时不慎被电击,持续约2s,当即感左肩疼痛,遂用右手推机床防护板离开电线。伤后左肩局部稍肿胀伴活动受限,无胸痛心悸,无昏迷跌倒,因自觉症状不重未就诊。2d后左肩疼痛逐渐加重,遂至本院门诊,摄X线片示左肩胛骨骨折(图1a、b),收住本科,

查体 辅查

查体:生命体征平稳,神志清楚,左手食指指尖见直径约0.5cm灰黄色灼伤焦皮,食指感觉及运动正常;左肩局部肿胀,明显压痛,左前臂上举、外展受限。

诊断 处理

入院后为评估骨折程度及关节内受累情况,进一步行肩关节CT+三维重建示左肩胛骨体部多发骨折,断端移位,Miller分型为IV型(图1c),予吸氧、心电监护和镇痛等对症处理,并行肩关节吊带制动,48h后出院。3周后复查X线片示左肩胛骨骨折线模糊(图1d),指导患者行肩关节功能锻炼。3个月后复查,左肩部无压痛,肩关节活动功能较前明显改善,活动范围为前屈上举143°、外展上举161°、外旋43°,Constant-Murley肩关节功能评分评估功能预后为84分,X线片示左肩胛骨骨折已愈合(图1e)。出院后1年电话随访,患者左肩关节活动功能正常,无后遗症。

随访 讨论

电流损害人体的机制主要包括:①电穿孔作用破坏细胞内离子及蛋白质平衡,诱导细胞凋亡;②热损伤作用致皮肤烧伤、坏死、穿孔;③干扰生理传导系统,诱发心律失常或呼吸暂停等;④跌倒或强直性肌肉收缩引起运动系统损伤;⑤冲击波效应直接引发机械损伤。电损伤程度与电流、电压、组织电阻、电流通过机体途径及接触时间等均相关。人体接触电流时,16~20mA即可使肌细胞膜去极化,肌肉发生强直性收缩;20~50mA可致呼吸肌麻痹,呼吸骤停;>50mA则会引起心室纤颤,甚至心脏停搏等。与周围组织相比,骨电阻相对较高,不是电流的常行路径。电击后骨折通常是由于触电后跌倒或坠落造成,有文献指出精神病患者在行电休克(ECT)治疗过程中亦会发生骨折,其多为合并骨质疏松症基础上肌肉受电流刺激牵拉造成,最常见的发生部位是椎骨,其次是股骨颈,二者分别占ECT骨折的40%和28%,而单纯因意外电流刺激骨骼肌收缩引发的骨折相当罕见。 使用PubMed、SpringerLink、Medline、中国知网和万方数据库,作者检索了2016年6月以前电击后骨折的国内外文献,并排除摔伤致骨折案例,共英文19篇,中文8篇,对此类损伤的机制、误诊情况、治疗方案及预后等作系统回顾,以强调此种罕见的伤害,并提出治疗参考(表1)。成人骨折部位多位于四肢近端靠关节处,其中最常见的是肱骨近端,并常合并肩关节后脱位。作者推测其机制可能是:肩关节附近的肌群,如冈下肌、小圆肌、三角肌、背阔肌和大圆肌等遭受电击时发生痉挛收缩,使肱骨头向后上撞击肩峰,向内撞击肩胛骨关节盂后缘,致使肱骨近端发生骨折缺损。对于移位、不稳定的肱骨近端骨折,手术治疗有利于早期功能恢复。文献报道12例粉碎性骨折或误诊所致的畸形愈合在接受手术治疗后,均取得良好疗效。儿童(6~14岁)最常见为桡骨远端骨折,其可能因儿童生长板附近骨强度低,桡侧和尺侧腕屈肌经电流刺激收缩,桡骨远端产生瞬时剪切力造成骨折。儿童尺桡骨远端骨骺未闭合,切开复位内固定极易损伤,建议予石膏或夹板固定等保守治疗。 点击查看原图 肩胛骨骨折多继发于高能量损伤,仅占全身骨折1%左右,本身较为少见,而单纯因电击致肩胛骨骨折更罕见。60年来仅有数篇文献报道,其中单侧6例,双侧2例。本例肩胛骨因电流刺激冈下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持续收缩,牵拉肩胛骨体造成骨折。Rana等指出交流电虽可导致昏迷、心脏骤停等,但在低频时往往只引发持续性肌肉收缩及心律不齐。 作者通过文献回顾的8例肩胛骨骨折均由低频(≤60Hz)交流电引起,这也解释了为何无患者发生心肌梗死或其他内脏器官损伤。肩胛骨周围有紧密的软组织包裹,骨折后多采取悬吊固定、牵引等保守治疗,常获得满意的临床效果。当出现以下情况时,可考虑手术治疗:①肩胛颈骨折在横断面或冠状面成角>40º,骨折移位≥10mm,伴有浮肩损伤;②体部骨折并累及盂肱关节;③肩蜂骨折,肩胛冈骨折移位>5mm;④喙突骨折并肩锁关节分离或神经血管损伤;⑤肩胛盂骨折并肩关节脱位。本例患者肩关节CT提示肩胛骨体中下部骨折,未累及关节,故予吊带固定治疗,1年后随访疗效满意。 多篇文献报道了电击伤后骨折误诊或漏诊,时间从数日到数周不等,其中患者就诊滞后、昏迷等致病情资料采集困难和并发症干扰等是常见原因。此外因无明确外伤史,即使患者主诉肢体或关节等运动系统疼痛,也易被临床医生常规考虑为深部肌肉损伤或横纹肌溶解等。在几种电击所致骨折中,股骨颈骨折的误诊率最高(误诊率=误诊骨折数/总骨折数×100%)。股骨颈骨折的漏诊或误诊后期会引发髋部疼痛、骨折移位、骨折不愈合,甚至诱发退行性骨关节病、股骨头缺血坏死等严重并发症。因此对于电击伤后髋部疼痛患者,尤其是年轻人,早期诊断尤为重要。 本案例中,患者亦延迟至伤后两天因加重的肩部疼痛就诊,体格检查无明显畸形,但左肩部有明显压痛伴活动受限,故门诊医生对其行X线片检查方确诊为左肩胛骨骨折。由此可见,面对电击伤患者,即使无直接暴力损伤史,也应对其行详细专科检查,以避免骨折漏诊或误诊。建议以下患者在体格检查基础上再摄X线片:(1)有任何肢体疼痛或关节功能欠佳者;(2)肩部、腕部或骨盆等部位在电流出口和入口之间;(3)意识不清、查体不配合患者,重点对上述部位筛查;(4)有摔伤、坠落史。而对于意识清楚、无压痛等不适症状、所有关节功能均正常者可暂不予摄X线片。 总之,电击致骨折比较罕见,其漏诊、误诊率高,平均误诊时间较长,骨折机制可能与骨骼肌持续强直性收缩牵拉骨块有关;成人最常涉及肱骨近端,儿童则为桡骨远端。临床医生接诊电击伤患者时,除注意观察心律失常、肾衰等常见并发症外,还应注意潜在骨折可能,对于肢体畸形、疼痛患者,当早期辅以X线片等影像学检查以排除骨折。  

发布于 18-03-31 12:20

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