主诉 病史

女，48岁。入院前4.5h，患者排便时突发左侧肢体麻木无力，伴有一过性言语表达困难，伴有头痛、头晕。无意识不清、肢体抽搐，无视物模糊、复视，无吞咽困难，无胸闷、胸痛等不适。既往体健，否认高血压、糖尿病、卒中病史，无烟酒嗜好，否认脑血管疾病家族史。

查体 辅查

患者入院查体、血常规、尿常规、便常规、生化全套检查均正常。RoPE评分：8分。 神经系统查体：嗜睡，查体尚合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称迟钝，双侧病理征未引出；深感觉正常，左侧偏身痛觉减退，共济运动欠合作，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：4分。 辅助检查 CT：未见明显异常；复查时，可见右侧基底节区及右颞枕叶急性梗死灶。 TCD：未见异常脑血流频谱。 颈部血管彩超： ①右侧椎动脉颅外段发育不良并流速较低； ②双侧颈动脉、左侧椎动脉颅外段未见明显异常。 MRI及MRA： ①右侧丘脑及右颞枕叶多发急性期脑梗死； ②右侧椎动脉较左侧细小（图1）。 c-TCD：支持右向左分流（固有型、大量）（图2）。 心脏彩色超声：卵圆孔未闭，直径约7mm（图3），右房、右室轻度扩大，三尖瓣轻度反流，肺动脉压力约28mmHg，左室收缩功能正常。 双下肢静脉彩超： ①右下肢肌间静脉多发血栓形成； ②左侧下肢深静脉未见明显血栓。

诊断 处理

诊断： 缺血性卒中  右侧丘脑及右颞枕叶  反常性栓塞  卵圆孔未闭  右向左分流（固有型、大量）

随访 讨论

讨论 反常性栓塞的形成条件一般需要以下3点：  ①来源于右心或静脉系统的血栓； ②心脏内缺损或肺动静脉瘘并导致右向左分流的发生； ③动脉栓塞的依据。本例患者具备了上述静脉系统血栓、心脏内右向左分流、动脉栓塞3个重要条件，因此，诊断为反常性栓塞。 患者的起病方式特殊，用力排便等同于完成标准的Valsalva动作，因此，在发病机制上，能够解释发泡试验静息时几乎不产生右向左分流，而Valsalva动作时出现雨帘级大量分流的特征。