主诉 病史

患者，女，37岁，2004年5月15日因车祸致下腹、骨盆、会阴部受伤。急诊于当地医院行X线检查后诊断为：骨盆骨折，右髋臼骨折并髋关节脱位（图1a），会阴部挫裂伤，结肠挫裂伤。予以输血、补液抗休克，病情稳定后行清创、结肠造瘘+右髋关节闭合复位+右下肢皮牵引+膀胱造瘘术治疗。病情稳定后，第35d转入本院处理髋臼骨折。入院骨盆CT示：右侧髋臼内有碎骨块，右陈旧性髋臼骨折（前柱+前壁）并右髋关节后脱位，左陈旧性骶髂关节分离，骨盆骨折（双侧耻骨上下支骨折）（图1b、c），结肠、膀胱造瘘术后，右侧会阴部挫裂伤继发感染，骶尾部褥疮（图1d、e）。

查体 辅查

诊断 处理

与家属讨论病情并取得知情同意后，于伤后第45d在全麻下行右侧髂内动脉结扎+右侧耻骨上下支骨折+髋臼骨折+右髋脱位切开复位+植骨内固定术。术前进行了充分的肠道、泌尿系准备及皮肤创面准备，通过消毒敷帖封闭造瘘口及骶尾部皮肤，采用改良髂腹股沟入路，暴露髋臼前柱前壁后，分离移位骨块，清除关节内骨块，取自体髂骨进行髋臼前壁解剖重建，骨盆髋臼三维记忆内固定系统（ATMFS）固定前柱前壁，髋关节囊原位缝合固定于ATMFS上。术后通路引流48h，使用抗生素预防感染1周，伤口一期愈合。 术后复查X线示：髋臼与股骨头头臼对应位置良好，复位质量按照Matta标准评定，已达到解剖恢复，髋臼前壁获得解剖重建（图1f）。术后1个月，开始下地行走。术后2个月，行结肠、膀胱造瘘还纳术。术后半年，按照改良的d'Aubigne-Postel评分标准评定，髋关节功能恢复良。术后定期复查13年，未发创伤性关节炎、股骨头坏死、异位骨化、慢性感染等并发症，髋关节伸屈功能良好（图1g、h）。

随访 讨论

髋臼前柱壁骨折合并髋关节后脱位文献报道很少，韩铭曾报道1例，但髋臼前柱壁骨折合并髋关节后脱位及结肠与膀胱损伤，尚无报道，机制尚不清楚。根据患者主诉及查体，结合影像学记录推测，其发生机制可能系患者伸髋状态时，高能量从股骨头传递至髋臼前方，形成髋臼前柱壁骨折，同时股骨头穿破关节囊内下部脱出，形成前脱位；就在脱位的瞬间，患者体位由伸髋变为屈髋，暴力转变为向后的巨大暴力，髋臼前壁粉碎的骨折块，随股骨头后突被带入关节腔。可以推测，因为髋关节腔内存在较大的骨块，使关节腔变浅，加之能量向后传导，应力主要作用于关节囊，造成后脱位，从而避免了髋臼后柱壁的骨折。结肠、膀胱的破裂，推测与瞬间的暴力挤压有关。 髋臼骨折特别是复合型髋臼骨折的患者，常系高能量创伤所致，常并发多脏器复合伤，就诊时往往已经休克，应先纠正休克，然后处理膀胱、结肠损伤，即行膀胱造瘘术和结肠造瘘术。 对于髋臼骨折的治疗方法，临床实践已经证明，通过手术将骨折解剖复位在髋臼治疗中起着重要作用，非手术治疗则难以使得头臼完全咬合，将造成关节软骨面损伤，导致创伤性关节炎等并发症的发生。而解剖复位的疗效显著优于非解剖复位者，临床疗效与手术复位质量呈相关。该患者髋臼内存在游离骨块，符合手术指征。一般认为髋臼骨折的最佳手术时间，在伤后3～10d；>14d后的髋臼骨折，就会由于血肿机化、软组织的挛缩和早期骨痂形成，妨碍骨折复位的操作，影响其解剖复位。然而对处于结肠、膀胱造瘘术后，会阴部褥疮，手术入路附近皮肤感染的患者来说，国内外大多数学者认为，此时是髋臼手术的绝对禁忌证，不宜进行手术，后期实施髋关节置换术是治疗这类伤情更好的方法。但对于青壮年患者来说，髋关节置换面临着术后多次翻修以及术后多种并发症的问题，早期手术是其最优的选择，能够避免髋关节置换，但是由于存在两个造瘘口以及骶尾部、会阴部皮肤伤口，确实存在感染的风险。 本例患者经过术前多学科协作，对全身合并症做了积极有效的处理并制定一体化措施预防术后并发症。术前充分的肠道、泌尿系准备及皮肤创面准备，术中手术入路和手术方式的选择，术后进行充分引流及合理应用抗生素，对避免感染的发生起到重要作用。此病例表明：结肠、膀胱造瘘术及周围的皮肤伤口问题并非髋臼骨折手术治疗的绝对禁忌证，在生命体征稳定的情况下，可以进行手术。可有效地避免后期髋关节置换，同时表明对于陈旧性髋臼骨折的手术治疗，只要达到精确的解剖复位和有效固定，髋关节功能仍能恢复到健侧水平。