主诉 病史

患者女，32岁，3个月前因左下颌后牙咬合痛于当地医院口腔科就诊，在根管治疗过程中发生“器械分离”于2014—08—20转诊至中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科。患者自述左下后牙偶有疼痛，不能咀嚼食物，无夜间痛及冷热刺激痛。  

查体 辅查

专科检查：6牙合面洞，暂封完整，探痛（一），叩痛（+），扪诊（一），咬诊（+），全口牙周未见异常；根尖x线片检查：16近中根管弯曲点根方可见x线阻射影像（疑似器械分离），6根尖区有低密度影像（图1a）。诊断：6慢性根尖周炎，根管内器械分离。  

诊断 处理

治疗：患者知情同意后，6局麻下上橡皮障，去暂封物，1%次氯酸钠液大量冲洗，根管口定位，使用GG钻将近中颊根根管口适当扩大，暴露器械断端。鉴于器械分离的位置位于根管弯曲点的根方，为避免对根管壁过度切削，考虑采取断针通过术。用新的10号K锉顺着根管缓慢进入分离器械与根管壁之间的间隙直至锉尖有被嵌住的感觉，滴入乙二胺四乙酸（EDTA）液，采用小幅度旋转的手法并反复提拉扩大间隙，继续旋转向下至根尖狭窄区，使用通路锉Pathfile预备至19号，使用25号0.08锥度的WaveOne（Dentsply Maillefer，瑞士）进行根管预备，再使用35号0.04锥度修尖锉预备远中根管。   预备完成后用1%次氯酸钠液和EDTA液大量冲洗根管，最后用蒸馏水冲洗并干燥根管，氢氧化钙糊剂暂封。2周后复诊无不适症状，选择合适的牙胶尖作为主尖沿根管壁缓慢插入，到达工作长度有明显“嵌住感”，拍摄插有主尖的根尖x线片确认（图1b），采用热牙胶连续波充填法行根管充填（图1c），复合树脂封冠，定期随访。术后半年随访，患者自述无疼痛及不适，根尖x线片示6根尖区暗影明显缩小（图1d）。嘱患者行冠部修复（图1e）；术后1年随访，患者无疼痛及不适主诉，根尖x线片示16根尖区低密度影消退（图1f）。

 图1 患者诊疗过程图片.a6术前根尖x线片示根尖低密度影，牙周膜增宽，近中根管内可见x线阻射影，疑似断针；b6术中试尖可见主尖绕过器械达根尖区；c6术后即刻根尖x线片，示根管恰填；d术后半年6根尖x线片，示根尖低密度影缩小；e冠部修复完成后口内情况；f术后1年后根尖x线片，示根尖区低密度影消退，牙周膜缩窄

随访 讨论

在临床上，器械分离的处理可采取保守疗法和外科疗法，保守疗法为首选，主要包括：（1）完全取出分离的器械；（2）在分离器械旁形成旁路通过，即断针通过术；（3）对根尖区不能取出的分离器械，可作为根充物的一部分保留在根管内。若保守疗法失败可考虑将器械留置于根管中，待患牙出现症状，再采取根尖手术或拔除患牙的方法进行处理。   在临床上为确保治疗获得成功，医生往往试图取出根管内分离器械。而在取出器械的过程中根管壁被过度切削，易导致牙齿抗折断能力下降甚至根管侧穿、牙根纵裂、台阶形成、器械再次分离或根向移动等一系列新的并发症发生幽3。如果器械分离时根管预备基本完成，感染坏死物质已清理干净，尤其是恰好在根尖发生分离，那么采用断针通过术预后较好。   断针通过术是在分离的器械旁建立旁路，继续完成根管的机械化学预备，冲洗液也能顺利进入根尖区。分离的器械如果位于根尖部，不适宜强行取出也无法形成旁路，则可作为根充物的一部分留置在根管内随访观察，不过该种情况会影响到根管的完善预备和充填。通过对留在根管内的分离器械的追踪观察发现，多数不影响根管治疗的效果陋。   本病例中分离的器械位于弯曲点根方，适合采用断针通过术。需要注意的是，使用小号K锉疏通时应动作轻柔，避免形成台阶或侧穿。本病例通过术后1年的随访，患者无不适主诉，临床检查阳性体征逐渐减少，预后良好，说明本病例的诊治得当，断针通过术是安全、有效的方法，符合微创牙髓学（minimal invasive endodontics，MIE）的原则，值得临床推广使用。在临床工作中出现器械分离时，应以舒适、有效、微创为原则，评估取出的可能性，选择合适的治疗方法，权衡利弊，做出对患者最为有利的选择。