主诉 病史

患者， 25 岁，因孕 38 周，发现前置胎盘 2+月，于 2016 年 7 月 18 日入第三军医大学第一附属医院。孕期未规范产前检 查，孕 3+月开始反复阴道流血，少于月经量。孕 6+月在当地医 院产检发现胎盘前置状态，孕 37+6周 B 超检查示:中央型前置 胎盘伴植入。G6P2(剖宫产 2 次，术中经过不详)

查体 辅查

入院查体: T 36. 5℃， P 99/min， Ｒ 20/min，BP 104/62 mmHg，神志清楚，贫 血貌，下腹部见横行手术瘢痕长约 10 cm。产科检查:宫高 34 cm，腹围 100 cm，胎心率 142/min，头先露，未扪及宫缩。血常 规:Hb 83 g/L，ＲBC 3. 32×1012 /L。彩超检查示:胎盘附着左、 右壁及侧壁、下缘覆盖宫颈内口，前壁部分与子宫肌壁分界不 清，肌层薄，局部外凸，胎盘内见数个液性暗区，较大范围者约 59 mm×30 mm，血流信号丰富，提示中央型前置胎盘，胎盘植 入，见图 1。MＲI 检查提示:胎盘附着于子宫中下段前后下壁， 完全覆盖宫颈内口，子宫胎盘母面见血管怒张，见增粗迂曲明 显扩张血管，见图 2。

诊断 处理

入院诊断:①凶险性前置胎盘伴胎盘植入;②G6P2 孕 38 周，ＲOA;③瘢痕子宫;④轻度贫血。完善相关检查于2016 年 7 月 19 日行剖宫产终止妊娠。采用腰硬联合麻醉，术中动态监 测中心静脉压及动脉血压，胎儿娩出后迅速改全身麻醉。术中 见子宫及盆腹腔脏器广泛粘连，子宫前壁下段血管怒张，前壁 部分肌壁缺损(18 cm×7 cm)，大部分胎盘及粗大血管穿透子 宫前壁肌层，约 8 cm×9 cm。止血带阻断第 1 步［1］:用橡胶血 浆管止血带经宫旁一侧进入围绕子宫下段，确认止血带包绕于 胎头下方，扎紧止血带临时阻断子宫动脉上行支血供，避开子 宫前壁胎盘主要附着处，于子宫前壁宫体近宫底横行偏斜(避 开宫角部分)切开子宫浆膜层及肌层，行臀牵引术，迅速娩出 胎儿(胎儿娩出时脐静脉血气结果:pH 7.361、乳酸 1.7 mmol/L， BE －4. 6 mmol/L)，见胎盘附着于子宫中下段前壁及后壁，完 全覆盖宫颈内口。子宫前壁近下段子宫浆膜层、胎盘穿透部位 处见多处活动性出血。常规给予缩宫素、前列腺素、氨甲环酸 等，患者血压下降立即予去甲肾上腺素泵入，维持有效生命体 征。予以子宫局部湿纱垫压迫活动出血，进入血浆管止血第二 步并同时多个静脉通道输血及补液。止血带阻断第 2 步:迅速 将子宫托出盆腔后，将原有止血带尽可能下移至子宫下段膀胱 下方再次扎紧，创面大量出血、阴道流血迅速减少。行双侧卵 巢动静脉子宫交通支结扎。按分步剥离胎盘法［2］人工剥离部 分子宫前壁胎盘，部分切除胎盘植入的子宫前壁组织。先部分 缝合子宫切口两端(约 3～4 cm)，同时行子宫后壁排式缝合。 于血浆管上方下推膀胱及分离周围粘连组织至宫颈内口，电刀 间断电凝止血，活动性出血小动脉分别予以缝扎。创面无明显 出血，该段时间操作控制时间约 15 分钟，同时观察子宫颜色无 青紫等严重缺血，第二次松开子宫下段止血带(避免阻断供血 时间过长引起子宫组织缺血、坏死)，迅速清除宫颈内口处残 余胎盘组织，此时见宫颈内口大量鲜红色血液涌出，迅速行宫 颈提拉式缝合术［3］，进入止血带阻断第 3 步。止血带阻断第 3 步:将血浆管再次下移至提拉后的宫颈内口下方、近阴道穹隆 部位扎紧，阻断宫颈管大量出血，于止血带上方行宫颈提拉式 缝合，行子宫下段近宫颈部位排式缝合［4］、创面出血明显减少， 该段多种缝合手术时间仍控制在 15 分钟以内，然后放松止血 带，检查全部子宫创面出血情况，间断缝合部分活动出血点，留 置宫腔引流管，缝合子宫切口。术中出血约 4000 ml，输同型红细胞悬液 1700 ml，血浆 1070 ml，冷沉淀 200 ml。新生儿情况 良好。患者术后转 ICU 监护，给予去甲肾上腺素以每分钟 0. 1 μg/kg 持续泵入维持血压，将收缩压维持在 110 mmHg 以上， 并根据血压情况调整升压药剂量，予缩宫素收缩子宫、头孢呋 辛+奥硝唑抗感染、抑酸、营养心肌、维持内环境稳定等对症支 持治疗 2 天，转入普通产科治疗。术后病理检查诊断:符合胎 盘植入。术后第 5 天出院，出院时患者生命体征平稳，小便正 常，子宫复旧好，阴道恶露少，腹部切口 II/甲愈合，Hb 88g/L。 术后第 43 天电话随访，患者阴道少量淡红色血性分泌物，无发 热、腹痛等不适，继续随访中。

随访 讨论

讨 论 因我国既往剖宫产率高，人工流产率高，随着国家二孩政 策开放，凶险性前置胎盘、胎盘植入发生率明显升高。凶险性 前置胎盘必须手术终止妊娠，但因胎盘大面积穿透植入，特别 是胎盘主体部分主要附着在宫颈、子宫下段时，手术中可能导 致快速大量失血，危及患者生命［5］。本例患者术前经 MＲI、超 声检查评估，大部分胎盘附着在下段及宫颈，孕期未系统产前 检查，患者贫血，经术前评估、术中再次核实可能瞬间大量失血 至休克，患者对失血耐受较差，术前即使合理补充血液制品，也 可能因失血速度过快产生严重并发症，甚至危及生命。 凶险性前置胎盘手术仍属于产科极高危手术，特别是针对 大部分胎盘附着在宫颈管、同时伴胎盘植入患者，极易造成术 中快速、大量出血，易出现严重并发症、甚至危及患者生命。如 何控制瞬时出血速度及出血量是本次手术关键。国内外有很多止血带运用的文献报道，实际运用中取出胎儿后因子宫容积 骤减，止血带位置高，胎盘剥离及子宫切口血管怒张等仍可能导致大量出血无法控制，传统止血带运用止血效果欠佳，有子 宫缺血风险。本个案通过分步骤调整止血带位置、松紧，将止 血带运用贯穿于整个手术过程中，分步结扎临时阻断血供配合不同手术方法实施，迅速控制创面出血，在手术视野相对清晰、 患者生命体征较平稳情况下分时段完成各种止血手段间断松开血浆管，有效避免长时间阻断血供导致子宫缺血、坏死，最大限度保留子宫，减少严重并发症发生，此方法值得进一步研究。