大叶性肺炎-医联

主诉病史

患者，何XX 性别：女年龄：9岁8月婚姻情况：未婚职业：学生主诉：咳嗽1周，发热1天咳嗽1周，发热1天，最高体温38.5℃，咳嗽每次2-3声，每日十余次，非犬吠样及鸡鸣样，有事呈痉挛性，咳嗽时喉中带痰。发病1周来，患儿神志清楚，饮食、休息、二便正常。无寒战、皮疹、气喘、咳血、声音嘶哑、呼吸困难、恶心、呕吐、抽风、进行性消瘦、盗汗等。查体：体温36.3℃ 脉搏 96次/分呼吸24次/分体重 26kg 血压90/60mmHg神志清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。口唇红润，咽部充血，咽部充血，扁桃体不大，颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，三凹症阴性，右肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干鸣及痰鸣。左肺下叩诊稍浊，呼吸音降低，未闻及干湿罗音。双侧未闻及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。四肢及神经系统未见明显异常。

查体辅查

入院后的治疗及检查情况：血常规：WBC 10.72×109/L N 70.74% L 23.54% RBC 4.26×1012/L HGB 132g/L PLT 272×109/L。C-反应蛋白：bCRP ＜10 (正常值0.00-10.00mg/L)HsCRP 6.82 (正常值0.00-2.00mg/L)。尿常规：阴性。粪便常规：黄色软便，镜检阴性。生化检查：肝功、心肌酶谱正常。乙肝系列：阴性。肺炎支原体抗体:IgM:阳性 IgG:阴性。呼吸道合胞病毒IgM抗体:阴性，腺病毒IgM抗体:阴性。胸片：左下肺可见斑片状高密度影，密度不均匀，边界模糊。胸部CT检查回报：左下肺大叶性肺炎。

诊断处理

诊断：大叶性肺炎。经头孢唑肟钠抗感染，阿奇霉素抗支原体感染，四季抗病毒合剂抗病毒及对症支持治疗，患儿体温正常，饮食增加，休息及二便正常。肺部CT复查：肺炎基本吸收消失，余未见异常改变。

随访讨论

出院时情况及医嘱：患儿体温正常，活泼，饮食、休息、二便正常，无发热、皮疹、咳嗽、气喘、胸闷气短、意识障碍、恶心、呕吐、腹泻等。查体：体温36.3℃，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，表浅淋巴结不大，口唇红润，咽部无充血，扁桃体不大，颈软，未见颈静脉怒张，双侧呼吸动度一致，三凹症阴性，双肺呼吸音清，为闻及干湿罗音。双侧未闻及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。四肢及神经系统未见明显异常。痊愈出院，嘱：1、加强营养，增强体质，预防感冒。2、口服头孢克肟颗粒50mg，一日两次，口服7天。3、口服阿奇霉素片0.25g/次，一日一次，口服3天后停药4天，再次口服3天。4、7天后复诊，如有不适随时复诊。