主诉 病史

      老年女性患者，74岁。急性起病，因“头晕约7小时”为主诉入院。       现病史：患者入院前约7小时开始突然出现头晕，视物旋转，视物双影，伴有恶心呕吐。活动时加重。伴有右侧肢体活动不灵活。目前无明显饮水呛咳、吞咽困难，无意识丧失及四肢抽搐。症状为持续性。患者病来无发热。二便正常。近期体重无明显变化。       既往史：高血压病7-8年，高时可达170/70mmHg，平时口服麦粒平；糖尿病约35年，平时口服拜糖平100mg日3次，诺和锐早午晚各26u，诺和平22u睡前皮下注射；10年前曾患脑梗塞，遗留右侧肢体活动欠灵活；双下肢动脉闭塞7-8年。平时经常胃部不适反酸。否认肝炎结核等传染病病史，否认外伤史。       个人史：吸烟史50余年，每天吸烟4-5支。       过敏史：否认食物及药物过敏。

查体 辅查

      查体：T：36.3℃，Bp170/85mmHg，P100次/分，R18次/分。神志清楚，构音不清。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂，双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏。双眼球向左侧运动受限，双眼可见水平眼震。面部痛觉正常对称，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。悬雍垂居中。左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4+级。四肢肌张力正常。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉检查不配合。BCR L+R+，TCR L+R+，PSR L+R+，Chaddock征：L-R-，Babinski征L-R+。颈软。       辅助检查：       头CT：多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩。       血常规：白细胞9.4*10^9/L，中性粒细胞78.6%。凝血五项、肝功能、肾功能、钾钠氯、肌钙蛋白I、CKMB、血清淀粉酶无明显异常。尿常规：蛋白1+，葡萄糖4+，白细胞15/HP；血型：O型RH阳性；糖化血红蛋白8.8%，空腹血糖：13.27mmol/L，；血脂系列：甘油三脂5.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.99mmol/L。血常规、HIV、TPPA、RPR、贫血系列、心肌酶谱、同型半胱氨酸、甲功系列无明显异常。       心电图：窦性心动过速，心率102次/分。

诊断 处理

      1、定位诊断：左侧脑桥可能性大       诊断依据：双眼球左侧运动受限（左侧脑桥侧视中枢受累），右侧轻度中枢性面瘫、舌瘫及肢体轻瘫（累及左侧皮质脊髓束及皮质脑干束），伴有头晕症状（累及左侧前庭神经核或前庭神经）       2、定性诊断：考虑为急性脑梗塞       诊断依据：有脑血管病危险因素：高血压病、糖尿病及脑梗塞病史，急性起病，有神经系统定位体征，症状为持续性，头CT未见出血改变。       进一步完善头MRI+MRA：       

      予以达贝抗凝等治疗，病情逐渐好转。

随访 讨论

      患者诊断为急性脑梗塞，部位在左侧桥臂，部位靠近第四脑室，累及到前庭神经核所以头晕、恶心呕吐明显；累及脑桥侧视中枢（位于展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构），发出的纤维到达同侧展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视凝视麻痹。