主诉 病史

主诉：检查发现右肾囊肿7天 现病史：患者于7天前体检时经彩超扫描发现右肾囊肿，不伴腰腹痛，无发热，无肉眼血尿，进一步行CT等检查后诊断为右肾囊肿，仅今为进一步诊治收入院。病来无头昏头迷，无心悸气短，无恶心呕吐，无腹痛，饮食睡眠良好，大便正常，体重无明显变化。  既往史：一般健康状况：良好 药物过敏史否认               传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划               手术外伤史：28年前于当地医院行剖宫产手术               输血史：否认 疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史：出生地—               迁徙史：无 冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史              婚姻史：结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好 其他：无              月经生育史：初潮17岁 每月行经4天 月经周期25天 孕4次 产1次 流产3次 家族史：父亲：已故，具体原因不详         母亲：已故，具体原因不详               子女：健康 兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.3            脉搏：77次/分 呼吸：16次/分  血压：132/77mmHg  一般情况： 发育 正常     营养 中等      面容 平静 表情 自如       体位 自主       步态 平稳        神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 皮下出血 无 毛发分布 均匀 温度与湿度 正常 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 专科检查： 双肾未触及，双肾区无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区空虚，无压痛，耻骨上叩诊呈鼓音。 辅助检查： 平扫CT：右肾中下极可见一类圆形低密度影，突出肾实质，大小约6.0*5.5cm,CT值约5HU，边界清楚锐利。

诊断 处理

初步诊断：右肾囊肿 确定诊断：右肾囊肿，双肺陈旧性病变 手术治疗：右肾部分切除术 麻醉方式：全麻

随访 讨论

患者术后良好，精神状态可，饮食睡眠可，于院内进一步观察。