突发意识不清1小时-医联

主诉病史

患者，男，50岁，以“突发意识不清1小时”为主诉入院。现病史：1小时前患者无明显诱因出现意识不清，呼之不应，压眶无反应，疼痛刺激有反应，无发热，无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐、口吐白沫，家属急送来我院，来医院途中神志转清，门诊查头颅CT示：未见出血（口头报告），急诊拟“昏迷待查”收入院。发病来神志逐渐转清，精神萎靡，未进食，大小便未排。既往史：既往无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、外伤史、输血史、药物食物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.0℃,P:76次/分,R:19次/分,Bp:135/80mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查,近记忆力正常，计算力正常，视力正常，左侧额纹变浅，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌偏左。颈软，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，双侧腱反射正常。左侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：未见出血（口头报告）。胸片示：1.心肺膈未见明显异常；2.左胸第5肋骨形态异常，请结合临床。头颅MRI+MRA示：1.多发腔隙性脑梗塞，脑软化灶，其中右侧颞叶、基底节区属于新鲜脑梗塞。两侧颈内动脉虹吸部血管、两侧大脑中动脉、前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形僵硬，血管粗细欠均匀，局部变细，血流信号减低，局部未见显示，考虑脑动脉硬化所致。

诊断处理

诊断：1.昏迷原因待查：①脑源性？ ②颅内感染？2.脑梗死治疗计划：心电监护监测生命体征，氧气吸入，完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，患者意识不清，不适合紧急静脉溶栓，需应用纤溶酶强效降纤、丁苯肽注射液保护脑细胞线粒体及开放侧枝循环，同时给予活血化瘀、改善循环、清除氧自由基、扩容等对症处理，需继续密切关注病情变化。