急性阑尾炎伴周围脓肿-医联

主诉病史

患者，男，62岁，以“持续腹部疼痛伴恶心、纳差、腹胀10天，加重2天”为主诉入院现病史：10天前患者无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部及右下腹部疼痛为主，呈持续性胀痛，伴恶心、纳差、自腹诺氟沙星胶囊后，效果差，未进一步治疗。2天来，无明显诱因上述症状加重，全腹部胀痛，进食明显减少至2/3，无寒战、发热、呕血、便血，无心悸、胸闷、胸痛、无尿急、尿频、尿痛症状，为进一步诊治，急来我院消化科门诊，查血淀粉酶：35.31u/l，血脂肪酶5u/l；心肌酶提示：肌酸激酶125u/l肌酸激酶同工酶14u/l乳酸脱氢酶260u/l；血常规：WBC10.30×109/L，NE74.4 %，HB150g/L，PLT 180×109/L；上腹部彩超提示：1.脂肪肝；2.右下腹部混合性回声包块。心电图：心肌供血不足。消化内科门诊以“腹痛原因待查：急性阑尾炎伴周围囊肿？”收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便正常。既往史：有高血压史9年，最高血压达230/130mmHg，服用硝苯地平片控制血压（药量不详）、血压控制在130/90mmhg左右。

查体辅查

查体：T:36.7℃;P:95次/分;R:21次/分;BP:136/93mmHg神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形。口唇红润，口角对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。心肺听诊无异常。腹部平软，上腹部压痛阳性、无反跳痛无腹肌紧张；右下腹压痛阳性、反跳痛阳性，有腹肌紧张弱阳性，肝脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5-7次/分。无双下肢水肿。辅助检查：血淀粉酶：35.31u/l，血脂肪酶5u/l；心肌酶提示：肌酸激酶125u/l肌酸激酶同工酶14u/l乳酸脱氢酶260u/l；血常规：WBC10.30×109/L，NE74.4 %，HB150g/L，PLT 180×109/L；上腹部彩超提示：1.脂肪肝；2.右下腹部混合性回声包块。心电图：心肌供血不足。查肾功能及电解质提示：尿素 2.5 mmol/L;肌酐 92.3 umol/L;尿酸 572 umol/l;钾 2.99 mmol/L;钠 141 mmol/L;氯 101 mmol/L;镁 0.31 mmol/L。血脂提示：甘油三酯 1.91 mmol/L ，总胆固醇 4.87 mmol/L。肿瘤标志物提示：癌胚抗原 1.80 ng/mL;糖类抗原199 14.274 U/mL;糖类抗原125；28.399 U/ml;糖类抗原153；6.988 U/ml;糖类抗原72-4 0.317 U/ml。心脏彩超提示：左室舒张功能减低，主动脉瓣返流，二尖瓣返流，EF56%。胸腹部平片提示:心肺未见异常，肠梗阻。

诊断处理

初步诊断：1.腹痛原因待查： 1）.急性阑尾炎伴周围囊肿？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级；3.高血压3级极高危险组；4.脂肪肝。诊疗计划：1.积极完善相关检查如；电解质、肝肾功能、粪尿常规、胸腹部平片、心脏彩超等检查，评估病情。2.流食，积极给予抗炎，补充水电解质，营养等药物对症支持治疗。查体、辅助检查后诊断为：1.急性阑尾炎伴周围脓肿2；不全性肠梗阻；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级；4.高血压3级极高危险组；5.脂肪肝；6；高尿酸血症；7.高甘油三脂血症；8.电解质紊乱：低钾低镁血症。

随访讨论

诊断依据：老年男性患者，以“持续腹部疼痛伴恶心、纳差、腹胀10天，加重2天”为主诉入院。结合患者症状、既往病史、及体征、辅助检查等，需考虑此病。鉴别诊断：阑尾癌，患者彩超提示右下腹部包块，需进一步行肿瘤标志物，及腹部CT检查，有待排除。