主诉 病史

患者男，年龄72岁 主诉：体检发现肝脏肿物半月 现病史：病人半个月前因糖尿病在当地医院检查发现肝脏肿物，病人无腹痛、腹胀，无发热，无黑便，无血便，无呕血，无反酸无嗳气，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无胸闷气短，无头晕心悸，无乏力感，今为求进一步治疗来我院，门诊以“原发性肝癌，乙型肝炎”收入我科。病人病来精神状态可，饮食睡眠可，耳边正常，体重减轻约2kg. 既往史：一般健康状况：良好         药物过敏史:否认               传染病史：肝炎40余年，否认结核病         预防接种史：按计划               手术外伤史：否认        输血史：否认               疾病史：糖尿病病史10余年，否认高血压、冠心病  个人史：出生地—               迁徙史：无               冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史              婚姻史：结婚年龄25岁      配偶健康状况：良好       其他：无 家族史：父亲：健康                         母亲：健康                子女：健康                         兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

生命体征： 体温：36.5   脉搏：75次/分     呼吸：16次/分 血压：116/75mmHg 一般情况： 发育：正常      营养：中等        面容：平静 表情：自如      体位：自主        步态：平稳         神志：清楚 皮肤黏膜： 色泽：正常         皮疹：无         皮下出：无 毛发分布：均匀          温度与湿度：正常        弹性：良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿     结膜：无苍白        巩膜：无黄染     角膜：无溃疡      眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无

诊断 处理

初步诊断：原发性肝癌                  慢性乙型肝炎                  糖尿病 确定诊断：原发性肝癌                  慢性乙型肝炎                  糖尿病 治疗： 手术方式：右半肝切除术 麻醉方式：全麻

随访 讨论

患者恢复良好，与我院接受进一步诊断与治疗。