肝损伤原因待查-医联

主诉病史

患者，男，46岁，以“发现尿黄20余天，加重4天”为主诉入院病史：20余天前无明显诱因发现尿黄，无腹痛、腹胀，无呕血、便血，无陶土样大便，未在意。4天前尿黄加重，伴皮肤、巩膜黄染，乏力、纳差，无皮肤瘙痒，无寒战高热，无腹痛、腹胀，来我院门诊查血常规：WBC 6.06×109/L，NE 70.4%，HB 155g/L，PLT 170×109/L；肝功：ALT 2925.0U/L，AST 1878U/L，ALP 249U/L,GGT 496U/L，ALB 42.0g/L，A/G 1.0，TBIL 169.0umol/L，DBIL 109.0umol/L，IBIL 60umol/L，CHE 9659.0U/L；腹部彩超示：脂肪肝，肝组织弥漫性损伤？肝内小囊性回声，门静脉增宽，胆囊壁炎性改变，胆囊壁内异常回声（息肉？结石？），胆汁粘稠，脾大。为进一步治疗，门诊按“肝损伤原因待查”收入院。发病来，精神差，睡眠差，大便正常。近期体重无明显变化。既往无肝炎、无结核病史，有糖尿病史1月余，口服“二甲双胍片”，控制血糖7.0mmol/l左右，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。患者30余天前因颈部沉痛，口服“田三七200g 西洋参150g 丹参100g 葛根200g”20余天，自感无效，9天前已停药。后改服多种中药水8天。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:76次/分;R:19次/分;BP:135/77mmHg 腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下3cm可触及，边缘光滑，质韧，无触痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常辅助检查：血常规：WBC 6.06×109/L，NE 70.4%，HB 155g/L，PLT 170×109/L；肝功：ALT 2925.0U/L，AST 1878U/L，ALP 249U/L,GGT 496U/L，ALB 42.0g/L，A/G 1.0，TBIL 169.0umol/L，DBIL 109.0umol/L，IBIL 60umol/L，CHE 9659.0U/L；腹部彩超示：脂肪肝，肝组织弥漫性损伤？肝内小囊性回声，门静脉增宽，胆囊壁炎性改变，胆囊壁内异常回声（息肉？结石？），胆汁粘稠，脾大；心电图：大致正常。查血谷丙转氨酶 843.0 U/L;谷草转氨酶 124 U/L;碱性磷酸酶 153 U/L;谷氨酰氨转移酶 270 U/L;白蛋白 37.3 g/L;球蛋白 32.4 g/L;总胆红素 69.7 umol/L;葡萄糖 8.58 mmol/L 上腹部CT示1、肝内囊性占位性病变，肝实质密度一致性减低，考虑脂肪变性。2、胆囊与十二指肠间结节影，胆囊窝积液。3、胰尾部脂肪浸润。自身免疫性肝病抗体谱阴性；HBV-DNA定量 7.26x102。

诊断处理

诊断：1.肝损伤原因待查：药物性？病毒性肝炎急性期？亚急性肝衰竭？自身免疫性肝病？消化道肿瘤？2.肝硬化代偿期？治疗：给予保肝、退黄、补充维生素及营养支持治疗，完善血生化、免疫指标、肿瘤指标及腹部CT等检查。