确诊多发性骨髓瘤5年余-医联

主诉病史

患者中年男性，慢性病程；诊断多发性骨髓瘤5年余，既往患有慢性肾功能不全尿毒症期、高血压、前列腺增生等病史；发病时主要表现为肾功能不全、尿中泡沫增多，伴腹胀、纳差、呕吐。活动后胸闷?间断咳嗽、偶有白痰，目前疾病复发进展，此次因化疗后骨髓抑制入院。

查体辅查

体征：神清神可，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：（2017-07-22，本院）血常规：白细胞 1.02(*10^9/L)，中性粒细胞 0.62(*10^9/L)，淋巴细胞 0.25(*10^9/L)，嗜酸性粒细胞 0.01(*10^9/L)，红细胞 1.70(*10^12/L)，血红蛋白 54.0(g/L)，红细胞压积 16.60(%)，血小板 37(*10^9/L)，血小板分布宽度 18.4(fl)。（2017-06-30，本院）M蛋白鉴定：IgG 858mg/dl，血λ轻链 1600mg/dl，尿λ轻链470mg/dl，24小时尿量 2600ml。

诊断处理

确定诊断：化疗后骨髓抑制白细胞减少中性粒细胞减少症血小板减少重度贫血多发性骨髓瘤(轻链λ型) 多发性骨髓瘤(DS分期III期B组) 多发性骨髓瘤(ISS分期III期) 多发性骨髓瘤肾病慢性肾功能不全尿毒症期血液透析治疗肾性贫血高血压3级极高危组前列腺增生诊疗经过：入院后积极完善各项辅助检查，血常规：白细胞 1.14(*10^9/L)，中性粒细胞% 57.9(%)，淋巴细胞% 25.4(%)，单核细胞% 14.9(%)，中性粒细胞 0.66(*10^9/L)，红细胞 1.61(*10^12/L)，血红蛋白 53.0(g/L)，血小板 60(*10^9/L)；凝血常规：活化部分凝血活酶时间 50.9(秒)，血浆纤维蛋白原 448.6(mg/dl)；N端脑钠肽前体 >35000.00(pg/mL)；生化：白蛋白32.2g/L,谷草转氨酶 10(U/L)，谷丙转氨酶 12(U/L)，尿素氮 22.27(mmol/L)，肌酐 655.7(umol/L)，钾 5.6(mmol/L)，二氧化碳 26(mmol/L)；Ca 1.98mmol/L，P 1.54mmol/L,Cl 97.1mmol/L,患者活动后胸闷不适明显，给予患者利尿、限水、保护心肌、升血、规律透析、抗炎等综合治疗，患者不适症状较前好转，准予出院，嘱患者下周我科继续化疗。出院情况：患者一般情况可，偶有咳嗽，咳痰，咳白痰，无发热，活动后胸闷较前明显好转，神清，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿。出院医嘱：出院后规律服用药物，下周一我科继续化疗。

随访讨论

鉴别诊断： 1、反应性浆细胞增多症：多有原发疾病，如病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤等；骨髓中浆细胞<10%，且为成熟型；无骨骼损害，可伴有Ig升高，但呈多克隆性。该患者与此不符，可除外。 2、骨转移癌：可引起骨质破坏，但有原发肿瘤病灶表现，骨质破坏多见溶骨与成骨并存现象。血清、尿中无M蛋白成分，骨髓中无单克隆浆细胞增殖，而多见转移癌细胞。该患者已行骨髓穿刺等检查，确诊为多发性骨髓瘤，可除外。 3、原发性巨球蛋白血症：本病M成分为IgM，多>10g/L，骨髓中主要为淋巴样浆细胞。其免疫表型CD20表达较高。临床上多无骨骼损害。该患者已行骨髓穿刺等检查，确诊为多发性骨髓瘤，可除外。 4、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：本病血清或尿液中可发现单克隆免疫球蛋白或轻链。但M蛋白仅轻度升高，小于骨髓瘤诊断标准。骨髓浆细胞<10%，一般无骨质破坏等临床表现。该患者与此不符，可除外。