罹患重性抑郁障碍及创伤后应激障碍 -医联

主诉病史

【一般资料】 R先生，28岁，是一位曾赴伊拉克、阿富汗战场的退伍军人【现病史】罹患重性抑郁障碍及创伤后应激障碍（PTSD）。一日夜间，R睡前服用唑吡坦10mg、褪黑素6mg、盐酸羟嗪20mg约30分钟后，被妻子叫醒去照看他的女儿。回到卧室再次入睡后，R开始出现意识混乱：R突然从床垫下抓出一把未装子弹的手枪，放入自己的口中并触动扳机，后将枪口对准自己的头部，并声称，如果没有他，妻子和孩子会过得更好。他的妻子将枪拿走后，R又从枪盒中拿出另一支未装子弹的枪，并添加了子弹。他的妻子说服他放下了枪，但R又拿出一支枪，再次对准自己扣下了扳机，还好此枪也未装子弹。其妻子将枪取走后，R试图用一把小刀割伤自己，并造成了表浅的伤口。最终，R回到床上继续睡觉，次日早上醒来后完全不记得前一晚发生的事。病史回顾据R本人描述，其事发当晚未进行剧烈运动，无发热，未饮酒且已戒酒2年；事件发生前无睡眠剥夺，前几晚均有至少6小时的睡眠。R妻子称，在R服用唑吡坦后被叫醒时，“他看起来心不在焉，眼睛放光，像是身处另一个世界。”此外，R当时的言谈举止颇为古怪，且眼睛在“自杀”时处于睁开状态。事发3个月前，R曾出现梦魇伴梦境相关异常活动、觉醒时及日间过度警觉、易激惹、焦虑、抑郁伴植物神经功能紊乱症状，并因此于门诊接受药物治疗。R报告称，过去及现在无躁狂及精神病性症状，觉醒状态下无自杀想法，无自杀行为，童年期及家人均无NREM异态睡眠发作史。

查体辅查

由于存在大声打鼾及旁人可见的睡眠暂停，且睡眠呼吸暂停可导致梦魇及梦境相关异常活动，R先生被转诊至睡眠实验室接受多导睡眠图（PSG）监测。PSG未查及呼吸暂停及周期性肢体运动过度，但REM期的肌电活动水平升高，与其梦境相关活动的报告一致。

诊断处理

诊断:重性抑郁障碍及创伤后应激障碍 R目前规律服用的药物包括：曲马多400mg/d，治疗慢性膝关节疼痛；氟西汀60mg/d，治疗抑郁和PTSD；普萘洛尔ER60mg/d，以及按需使用普萘洛尔10mg/d，治疗焦虑；唑吡坦10mg/d，治疗失眠；哌唑嗪从初始剂量2mg/d增至4mg/d，治疗梦魇。1个月前加用加巴喷丁300mgtid，治疗显著焦虑及易激惹。