甲状腺功能亢进症-医联

主诉病史

主诉：患者，女，12岁，因“颈部增粗伴怕热多汗3月，发热咽痛4天”入院。病史：患者3月前发现颈部增粗，自觉怕热、多汗，无明显心慌、手抖。当地查甲功提示甲亢，给予他巴唑10mg-5mg-10mg（早中晚）口服，后减为10mg bid，初始治疗时血白细胞波动于2.4~3.8×10^9/L，四天前受凉后出现发热咽痛，查血常规示白细胞1.8×10^9/L，中性粒细胞0.30×10^9/L，甲状腺功能提示FT3正常、FT4减低、TSH:74.19miu/l，停他巴唑，予强的松、利可君等治疗效果不佳。四天后复查血常规：WBC1.5×10^9/L，N 0×10^9/L，为进一步诊治收入院。患者病程中无胸闷胸痛、无恶心呕吐、无腹痛腹胀、无便秘腹泻、无肢体麻木、无肢体活动障碍，胃纳可，大小便正常，睡眠一般。既往体健。家族史：家族中否认有甲状腺疾病史，否认家族性遗传病史。

查体辅查

体格检查：T：38.0℃，P98次/分，R18次/分，BP100/65mmHg，体重：40kg，身高：150cm，BMI：17.77kg/m2，神志清，精神可，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺II~III度肿大，质软，表面光滑无结节，无触痛，可闻及血管杂音，无颈静脉怒张。两肺叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。听诊HR98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，双手静止性震颤，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：三月前查甲功: T3:﹥12nmol/l↑ T4:﹥320nmol/l↑ TSH:0.001miu/ml↓ 血常规：白细胞2.4~3.8×10^9/L 治疗两个半月后： TgAb 750.4KIU/l↑，TPOAb 214.2KIU/l↑，TRAb正常； FT3:3.21pmol/l，FT4:2.98pmol/l↓，TSH:74.19miu/l↑。入院前查血常规： WBC1.5×10^9/L，N 0×10^9/L。进一步检查：甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性病变，血流丰富，未见明显结节，符合Graves病诊断。摄碘率：名称测量值参考值 2小时摄碘率 64.96% 4.5-24.57% 6小时摄碘率 84.85% 8.7-42.79% 24小时摄碘率 76.77% 19-61.2% ECT：甲状腺双叶放射性分布尚均匀，甲状腺重量43g，体积31cm3。骨髓穿刺：粒系增生极度减低，未见晚杆分叶核，仅见原早粒。白细胞总数减低。红系增生尚活跃。淋巴细胞比例增高，形态大致正常。血小板大簇可见。胸片：两肺纹理增多，符合肺部感染表现。

诊断处理

初步诊断：1.甲状腺功能亢进症（1）Graves病（2）药物性甲减 2.粒细胞缺乏症 3.肺部感染。治疗方案： 1.停他巴唑 2.利可君、升白安、重组人集落刺激因子升白细胞（粒细胞集落刺激因子200ugHD） 3.积极抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠<邦达>3支q8h应用 4.对症治疗：发热→氢化可的松静滴退热，同时物理降温，禁用非甾体抗炎药，以免加重骨髓抑制。

随访讨论

粒细胞减少: ATD可引起白细胞减少,发生率约为10℅左右。严重者可发生粒细胞缺乏症,一旦发生可引起严重的感染,一般多在治疗开始后的2～3个月内,应每周复查一次白细胞, 白细胞总数若降至4×109/L以下时, 要严密观察, 降至3×109/L以下, 或中性粒细 1.5×109/L以下时, 应立即停药, 也可在严密察下改另一种抗甲状腺药物, 同时口服升白细胞药物。有时, 咽痛发热, 可成为颗粒细胞缺乏的征兆, 医生、病人均应注意。有的甲亢本身也会降低白细胞, 甲亢控制后反而上升, 对此应有所了解,不要以为白细胞低些, 就不敢用药。