主诉 病史

        患者为老年女性，62岁，急性起病。 以“头痛约5天”为主诉入院。         现病史：患者约入院前5天的早上7点左右上厕所大便用力后突然出现头痛，表现为前额部后累及头顶及后枕部，为胀痛，伴恶心。无视物不清，无肢体抽搐，无意识丧失。当天下午出现四肢乏力及言语笨拙。当天就诊于我院急诊，行头CT提示右侧额叶出血，予以脱水减轻脑水肿、营养神经等治疗，现为求进一步诊治收入病房。患者病来无发热，进食少，便秘。近2个月体重下降约20斤。          既往史：糖尿病史20余年，应用长秀霖20u睡前皮下注射，二甲双胍0.5日三次口服；高血压病10余年，最高时血压180mmHg，平时安博维口服；右侧乳腺癌切除术12年，2013年开始出现骨转移，2个月前行PETCT检查提示多发骨转移瘤较前明显增多，肝右叶转移及肺门、淋巴结转移。

查体 辅查

        查体：Bp：140/70mmHg，神清语明，查体配合。双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼眼球运动可，无眼震，无复视。额纹对称，口角不偏，伸舌居中。软腭运动正常，悬雍垂居中，咽反射正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验可。余肢体浅感觉未见异常。跟膝胫试验阴性。深感觉及共济运动未见明显异常，BCR L+++R+++，TCR L+++R+++ ，PSR L-R-， Hoffmann征：L-R-，Babinski征L-R-。颈强（+）。         辅助检查：         头部增强MRI：右侧额叶出血，脑内多发腔梗，脑萎缩。         患者头痛明显次日再次复查头CT：右侧额叶、颞叶高密度影较前增多，出血？左侧额叶皮层下、侧脑室旁低密度灶同前，轻度脑萎缩。         化验：血常规：白细胞6.4*10^9/L，中性粒细胞86.6%；凝血五项：D二聚体585ug/L；（2017-4-13）：肝功能、肾功能无明显异常；血脂：甘油三脂2.01mmol/L，低密度胆固醇6.38mmol/L。

诊断 处理

        诊断：左侧额叶出血伴蛛网膜下腔出血         治疗上予以脱水降颅压、解脑血管痉挛及对症止痛等治疗。

随访 讨论

        患者颅内出血的原因是什么？有没有肿瘤转移的可能？如蛛网膜下腔出血也能由脑表面的肿瘤如转移癌引起，发病机制可能因为肿瘤血管的缺陷、含有大量血窦、血液质量异常、瘤细胞对血管壁等。目前患者头增强MRI未见明显增强，家属不同意腰穿。