主诉 病史

右侧面部肿胀，牙疼一周。 患者一个月前曾做在外地做过右侧上颌固定义齿修复。

查体 辅查

查体见右上尖牙龋坏，扣疼，根尖区肿胀，压疼，有波动感。右侧有不良固定修复体。

诊断 处理

根尖周炎并发脓肿。 脓肿切开冲洗引流，放置橡皮条引流。右上尖牙开髓，根管治疗，放置引流棉捻。全身应用抗生素。拆除不良修复体。

随访 讨论

一天一换药，疼痛及肿胀减轻，继续根管治疗。发生这种严重的根尖周炎症，主要是患牙牙髓炎没有得到有效的治疗和不良修复体的刺激。 急性炎症时，患者感到剧烈的疼痛。检查可见到明显的异常体征，如：充血、肿胀、扪痛、叩痛、所属淋巴结肿大、压痛、体温升高、白细胞计数增高等。 应急处理的目的：缓解急性症状，解除患者痛苦，阻止炎症的迅速发展。 应急处理的原则：建立引流，消炎止痛。 方法有二，即开髓引流和切开脓肿引流。 适用于急性根尖周炎的各期、各阶段。特别是在浆液期和根尖脓肿阶段，开髓引流对缓解疼痛可起到立竿见影的效果。当浆液或脓液聚集在根尖周组织内，打开髓腔并拔除根管内残存的牙髓组织，使根尖周的液体，通过根尖孔，经过根管，在口腔内引流。引流后，根尖周组织的压力迅速降低，疼痛逐渐缓解。此种引流方式不破坏根周膜，预后良好，患者痛苦少，为最捷最佳引流途径。操作过程中应注意以下几点： A.保持无痛，应选用高速涡轮机和锐利的钻针。开髓钻磨时，左手手指固定患牙以避免震动。如仍有疼痛，则应在局麻下进行。 B.为使根尖周渗出物得到引流，单纯穿通髓腔是不够的，必须揭净髓顶，拔除根管内残存的牙髓组织及其钙化物，使根管通畅。 C.对根尖孔细小的患牙，用细的消毒的根管治疗器械，轻轻穿过根尖孔，有助于根尖渗出物的引流，但不要反复多次。否则会将感染带出根尖孔，同时机械刺伤根尖周组织，使炎症及疼痛加重。 D.用缓和的根管消毒剂清洗根管，通常用2%～5%的氯胺T钠（氯亚明）液。然后在根管内松放引流棉捻，髓腔内置消毒小棉球避免食物残渣掉入髓腔妨碍引流。 E.开放引流时间不可过长，一般2～3天，待急性症状缓解，即可进一步治疗。如脓液较多，可隔日清洗1次根管，更换引流棉捻，直至脓液消失，症状缓解，及时进行下一步治疗。 在急性化脓性根尖炎骨膜下和黏膜下脓肿阶段，一部分脓液已到达骨膜下或黏膜下，单纯地开放髓腔，不能将这部分脓液引流出去，而必须切开黏膜或骨膜，使脓液由切口引流。脓肿切开注意事项： A.掌握好切开时机：脓液在黏膜下时，患牙根尖部有局限性肿胀，移行沟黏膜膨隆，可触到明显波动感。脓液在骨膜下时，患牙根尖部黏膜肿胀界限不明显，移行沟黏膜变平，检查时一定要触到深部波动感时，才可切开，否则切开过早，出血多，疼痛剧烈，也未起到引流作用。一般在急性炎症的第4～5天时切开较为适宜。 B.脓肿切开术应在麻醉下进行：黏膜下脓肿比较表浅，只需麻醉黏膜表层即可，也可用表面麻醉法。骨膜下脓肿深在，应做传导麻醉，配合脓肿周围封闭麻醉。 C.切口方向：应与较大的神经血管走行方向一致，避免切断神经和血管。切口深度必须达骨膜下。切口长度应和脓腔范围相适应，以便充分引流。 D.切口应放置橡皮引流条：引流条要做成倒刺，以免滑脱。尖端做成箭头形，以示标志，万一引流条撕断，可及时发现，避免断端留在脓腔内。引流条尖端必须放置脓腔底部，另一端留在切口外，即可真正起到引流作用，又便于取出。 E.引流条每天更换1次，至脓液明显减少时撤出，不再放置新的引流条。 F.切开引流前应该先进行开髓引流：清除根管内病源刺激物后，使之不继续形成脓液，同时，也使位于根尖部的脓液，从根管处直接引流，减轻疼痛。开髓后再切开脓肿，视野清楚，便于操作。 有些急性根尖周炎患牙，同时患有严重牙周炎，牙槽骨吸收接近根尖或已达根尖，Ⅲ°松动，不宜保留。应选择时机，在全身情况较好时，及早拔除患牙，自牙槽窝引流。 建立引流后，在局部起到了一定的消炎止痛作用，但在根尖周炎的急性化脓期时，伴有程度不等的全身症状，如发烧、白细胞增高、局部淋巴结肿大等。单纯的引流尚不足以缓解全身症状，还应给予全身和局部的辅助治疗： 一般采用口服或注射的抗生素类或磺胺类药物，同时给非甾体类的镇痛药物。用法与其他疾病应用这些药物的方法相同。如有烦躁、便秘症状，可对症给予镇静及通便药物。全身给予支持疗法，以增强机体免疫能力。 通过辨证施治，可给予清热解毒、活血化瘀、软坚散结的药物，也可给些中成药。