妊娠甲状腺功能异常-医联

主诉病史

患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。患者1周前发现怀孕，于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查，示促甲状腺激素（TSH）升高，至我院门诊复查。患者既往健康，其姐曾被确诊“甲亢”。

查体辅查

颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I°大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心率72次/分, 体重53 kg。辅助检查：血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 3.9 pmol/L（参考范围2.3~6.3 pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4） 16.6 pmol/L（10.3~24 pmol/L），TSH 7.43 mIU/L（0.3~4.8 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 382 IU/ml （＜50 IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 246 IU/ml（＜40 IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 10.11 IU/ml（0~30 IU/ml）。

诊断处理

诊断：自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠8周。治疗：① 适碘饮食；② 左甲状腺素钠（L-T4，50 μg qd）服3天，如无不适，加量至75 μg qd；③ 4周后门诊复查甲功和抗体。现患者坚持口服L-T4 75 μg qd。复查结果：孕12周时血FT3 4.5 pmol/L，FT4 18.1 pmol/L，TSH 1.61 mIU/L；孕16周和20周时血TSH分别为1.47 mIU/L和2.09 mIU/L。

随访讨论

研究发现，甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生，增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减，上述风险是否增加尚无一致结论，但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。此外，甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期，胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供，到了孕中期，胎儿甲状腺逐渐发育成熟，但甲状腺激素仍大部分由母体提供，而孕晚期甲状腺激素则主要靠自身合成，母体提供仅占10%。妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害，目前许多研究也显示，母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。2010年，在美国《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的鹿特丹后代研究进一步显示，低T4血症母亲的后代，其语言表达延迟风险增加。妊娠期HCG 浓度的增加主要发生于妊娠早期（1~3个月，T1期）。HCG与TSH结构相似，可作用于TSH受体，刺激甲状腺激素分泌增加，从而抑制垂体TSH分泌，导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。