主诉 病史

患者，女性，56岁，因正中腹痛、腹胀和腹泻9个月未完全缓解，希望做进一步的胃肠病学评估。在该患者最初发病阶段，首先接受经验性用药，应用双环胺缓解疼痛。随后，因腹痛就诊于急诊室，在这里接受了CT扫描。CT显示大量的肠系膜淋巴结肿大，上肠系膜数量更多，但下肠系膜的体积更大，淋巴结直径最高达到2.6cm。 既往病史包括乳腺肿瘤切除术和智齿手术。没有明显的炎症性肠病、乳糜泻或结直肠癌家族史。服用药物包括硫酸亚铁和每日的多种维生素片。没有服用NSAIDs。

查体 辅查

体格检查显示形体消瘦，BMI为19.4。体格检查和生命体征显示腹部、皮肤和淋巴结检查正常，其他方面不显著。 该例患者转诊至胃肠病学医生，重新对她最初的CT进行检查，怀疑左下象限小肠套叠。重复进行磁共振肠管水成像，显示肠系膜淋巴结肿大，没有肠套叠或小肠增厚。 实验室检查显示组织型谷氨酰胺转移酶IgA高于100单位。脱氨基麦胶蛋白IgA和IgG均＞100单位。EGD显示食管裂孔疝、小的胃息肉（活检为增生性）、十二指肠脂肪瘤、扇形的十二指肠粘膜及目测正常的十二指肠球部。结肠镜和回肠镜检查显示正常，包括随机活检阴性。病理显示十二指肠第二段和第三段整体绒毛变钝伴有萎缩。胃窦活检显示淋巴细胞性胃炎，没有幽门螺杆菌或肠上皮化生。 她被诊断为乳糜泻，就诊于营养学家，开始无麸质饮食（GFD）。在最初就诊后6个月，虽然她严格坚持GFD，但仍有大量的腹胀、肠胀气、嗳气和偶尔恶心，所以她被怀疑有其他疾病。该患者在开始GFD后增重5磅，痉挛有所改善，每天排成形大便3次，但从0-7次/天不等。从更年期开始后偶有夜间盗汗。否认黑便、便血、皮疹或关节疼痛。 实验室数据 肝功和生化7项正常。血红蛋白 12.1，MCV 88，WBC 7.9，其他CBC正常。大便培养和艰难梭状芽孢杆菌为阴性。幽门螺杆菌IgG为阴性。没有IgA不足。 给该例患者开展视频胶囊内镜检查：近端空肠粘膜萎缩、呈扇形（图1），在2小时内过渡到正常绒毛。外在隆起，在65%的胶囊时间里没有看见远端空肠有粘膜溃疡形成（图2，3）。这可能是CT上前肠套叠的前缘。近端回肠有多个淋巴样增生（图4），比典型的更靠近端。

由于患者持续性的症状和VCE的结果，患者进行了一次顺行螺旋式肠镜。 螺旋式肠镜：在十二指肠和空肠内有广泛的变平和萎缩的颗粒状、结节状粘膜，伴有肉眼可见的裂纹（图5）。空肠的更远端有多个小的粘膜糜烂，伴轻度周围红斑（图6，7），被取活检。没有看见肿块。近端回肠看上去正常，放置了一个内镜下图纹。

病理检查 空肠糜烂有不完整的活动性肠炎，伴焦点粘膜糜烂。在固有层有炎性细胞，浸润临近的隐窝上皮。在空肠和回肠的随机活检显示明显广泛的上皮淋巴细胞增加，符合淋巴细胞性肠炎。绒毛结构大部分被保留。 免疫组织化学 淋巴细胞是小的、圆形，没有异型性。有CD3+，CD7+（T细胞标志物），CD8+（细胞毒性T细胞标志物），CD4阴性（辅助T细胞标志物）和CD30和56阴性。没有肠病相关T细胞淋巴瘤的表现。这符合乳糜泻中所见的淋巴细胞性肠炎。

诊断 处理

诊断结果：难治性乳糜泻（RCD） 乳糜泻伴绒毛萎缩反应差有多种原因，需要对这名患者的评估中考虑到这些因素（表1所示）。HLA单体型分析通常有助于排除不是HLA DQ2或8型患者，因此与乳糜泻的诊断不兼容。在这些病例中最让人关心的鉴别是溃疡性空肠炎和恶性肿瘤，包括腺癌、非霍奇金淋巴瘤（NNL）、肠上皮细胞相关T细胞淋巴瘤。难治性乳糜泻的症状通常包括持续性腹泻和/或脂肪痢，每天大便通常超过1升。也有相关的腹痛、体重下降、疲劳和不适。实验室检查可显示贫血、肝功异常和多种维生素不足。重要的是，即使患者严格坚持GFD，也有高达30%仍有CD特异性血清学，被认为与抗体动力学和其他炎症上调组织谷氨酰胺转移酶生成有关。另一个提醒是，即便CD特异性血清学阴性，也不能排除RCD。活检所见的淋巴细胞性胃炎与CD有关。在RCD中，异常的上皮内淋巴细胞能通过血管循环浸润到胃。 RCD发展有两种形式，原发性和继发性。原发性RCD定义为严格坚持GFD 6-12个月缺乏响应。继发性RCD定义为对GFD开始临床响应后出现新的症状或腹泻。 有两种类型的RCD。1型RCD没有IEL异型性，整体与恶性肿瘤风险最小限度增加有关。通常与非复杂性活动性乳糜泻无法鉴别，除了对GFD的病程是自发的之外。 另一方面，2型RCD，是大多数异常IEL人群表现的克隆发展，经典的T细胞表面标志物如CD8，CD4和TCRαβ缺失。这是一种更严重的类型，使患者患肠病相关T细胞淋巴瘤、NHL、溃疡性空肠炎的风险增加。2型RCD的整体存活率很差，5年存活率为53%，主要是因为严重的营养不良和患淋巴瘤的风险高。 RCD的诊断取决于免疫组织化学、分子生物学和流式细胞术的发现。RCD中可见到T细胞受体接受单克隆性重排。

随访 讨论

RCD的治疗管理需要积极的营养支持/水合作用和免疫抑制。高达60%的类似患者将需要全肠外营养。在治疗时应注意微量矿物质缺失和代谢性骨病。尽管没有随机对照试验存在，0.5-1mg/kg的强的松是最常见的用药，75%的患者证实有临床响应。其他用药包括布地奈德、强的松联合硫唑嘌呤、美沙拉嗪、环孢霉素和抗TNF-α抑制剂。自体造血干细胞移植也已经用于RCD。复杂性RCD出现穿孔、出血、梗阻和癌症时，需要外科会诊。