高血压、高血钾-医联

主诉病史

患者,男,17岁，因“发现血压高2年,血钾高1周”入院。患者2年前在家中偶测血压,发现血压高(140/90mmHg),当时未引起重视,未就医,后多次测血压波动于150~140/100~80mmHg。1年前患者就诊于当地医院,先后服用美托洛尔、硝苯地平、赖诺普利治疗,但血压仍不能控制到理想水平,3个月前自行停药。病程中患者无阵发性头痛、头晕、心悸,无消瘦、怕热、多汗。1周前在外院查血钾6.7mmol/L,无发作性四肢无力、抽搐;查心电图无异常,血肌酐正常,未治疗。患者足月顺产,生长发育、智力与同龄人相比无异常。父母非近亲婚配,家族中无类似病例。

查体辅查

BP145/95mmHg,体质指数(BMI)25.14kg/m2,神清,发育正常,体型均匀性肥胖,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,无满月脸。两肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形及活动障碍。外生殖器发育正常。生理反射存在,病理反射未引出。实验室及辅助检查：血尿粪常规正常。入院后测定患者相关生化指标,并对部分项目进行复查,结果见表1。肾功能:血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白正常,尿红细胞阴性。B超:双肾大小形态正常,输尿管、膀胱未见异常。同位素肾图、肾血流图正常。锝(99mTC)DTPA肾动态显像:肾小球滤过率(GFR)左肾47.68ml/min,右肾51.27ml/min,提示双肾GFR正常。尿可滴定酸、同步血气分析结果见表1。血浆肾素活性、血醛固酮正常。血皮质醇昼夜节律:8Am15.50μg/dl(正常值7~22μg/dl),4Pm5.20μg/dl,0Am2.3μg/dl。24小时尿皮质醇156.2μg/24h尿。血变肾上腺素、血去甲变肾上腺素正常;尿游离肾上腺素、尿游离去甲肾上腺素、尿游离多巴胺均正常。肾上腺CT:双侧肾上腺未见异常。心电图正常。

诊断处理

诊断：假性醛固酮减少症Ⅱ型(PHAⅡ)。综合分析患者的临床特征,高血压、高血钾、高血氯、代谢性酸中毒,且不存在肾功能障碍,与假性醛固酮减少症Ⅱ型(PHAⅡ)的临床特征相符,临床诊断基本明确。考虑PHAⅡ是常染色体显性遗传病,在获得知情同意后,我们进行了家系调查,对患者及其亲属的外周血DNA进行丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶基因WNK1和WNK4的突变检测。结果该患者WNK4基因第7号外显子存在错义突变Pro561Leu(见图1)。WNK1基因的印迹杂交结果显示,患者WNK1基因1号内含子未显示杂交差异。而患者的父母、祖父母、外祖父母都不存在慢性高钾血症,且不存在WNK4相同类型的基因突变。另外,100名非亲缘正常人外周血DNA样本中均未发现上述突变。该17岁男性患者具有典型的临床表型,并且结合基因检测结果证实为一PHAⅡ散发病例,其相关突变类型WNK4(P561L)在国内外尚属首例。给予患者氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg,每日2次口服,1周后患者的高血压和代谢异常(高血钾、高血氯、代谢性酸中毒)均被完全纠正。建议患者在定期随访前提下,终身服药治疗。

随访讨论

假性醛固酮减少症Ⅱ型(PHAⅡ),又称家族性高血钾高血压(FHH),是一种常染色体显性遗传病。患者的主要临床特征包括高血钾、高血压、高血氯、代谢性酸中毒,同时肾小球滤过率正常。另外小剂量噻嗪类利尿剂治疗即可很好地纠正相关的代谢异常。PHAII发病极为罕见,确切的发病率尚不清楚,1964年佩弗(Paver)首次报告了一个散发病例,到目前为止,文献中报告过的家系仅仅约20个,散发病例10余个。