主诉 病史

患者，68岁，男性，因继发于坏死性胰腺炎并发症收治入院。 住院前一个月，该患者因临床重症胆源性胰腺炎接受内镜下胆囊切除术。再次入院时，出现体重增加23磅，胃出口梗阻，严重腹胀，腹壁和双下肢到大腿凹陷性水肿。

查体 辅查

实验室检查结果：白细胞计数为21.5×109（正常范围，3.5-10.5×109），谷草转氨酶为188U/L（正常范围，＜8-43），谷丙转氨酶为137U/L（正常范围，7-45），碱性磷酸酶为1263U/L（正常范围，55-142），总胆红素为1.8mg/dL（正常范围，0.1-1.0），直接胆红素为1.4mg/dL（正常范围＜0.3），国际标准化比值为1.7，白蛋白为2.3g/dL（正常范围，3.5-5.0）。 腹部和盆腔CT证实一个大面积封闭式胰腺坏死伴中度腹部和盆腔积水（图A）。

开始给患者实施内镜干预。接下来2个月，为患者进行超声内镜引导下囊肿胃造瘘术以及3次直接的内镜下坏死组织切除术。症状性腹水持续需要2次大容量的穿刺术。腹水的淀粉酶和甘油三酯水平正常。 1个月后（在最开始胰腺炎发作后3个月），内镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实一处大的胰管漏。进行了经乳头支架置入术后，临床症状改善，腹水减少。在1个月后的随访ERCP中移除了支架，腹水从乳头流出（图B）。

诊断 处理

诊断结果：继发于坏死性胰腺炎的乳糜性腹水 乳白色腹腔液体的出现高度提示乳糜性腹水并可通过甘油三酯水平427mg/dL的液体分析得到证实。这在进行ERCP是很明显，可能是由于他持续的胰管漏，使得腹水和十二指肠腔连通起来。 乳糜性腹水是腹水的罕见原因，其发生于淋巴液进入腹腔时。液体有非常典型的乳白色外观，当分析液体时，证实甘油三酯水平升高（诊断临界值通常为＞200md/dL）[1]。它可继发于由于外伤性损伤、阻塞或炎症如急性或慢性胰腺炎导致的任何淋巴系统的中断[2]。 该患者通过改变饮食和利尿疗法进行治疗。膳食管理包括制定一个高蛋白、低脂肪的中链甘油三酯饮食。中链甘油三酯，相比于长链甘油三酯，能被直接吸收入肠细胞并作为自由脂肪酸和甘油通过门静脉被直接运输到肝脏，降低淋巴的生成和流动。该患者不需要额外的穿刺术，但对于有严重营养不良的患者，如药物治疗难以治愈，手术分流已被描述过[3]。 在一系列胰管支架置入术后，胰管漏经过4个月获得缓解。在最后的随访（在最初发病后12个月）中，他的腹水获得临床缓解。这例乳糜性腹水证实了一种急性胰腺炎的罕见并发症，其在行ERCP时偶然诊断出。