中西医结合治疗肛裂-医联

主诉病史

内容提要：肛裂是肛门病中最常见的疾病，我们通过临床十余年对肛裂的治疗，总结一套彻底、安全、痛苦少、疗程短、无后遗症的中西医结合治疗方法。在治疗上分保守与手术疗法，保守疗法按中医辨证施治：分燥热便结、习惯性便秘、湿热三型治疗。分别给予清润丸、麻仁滋脾丸、槐角丸加减施治，对初起肛裂可在便后冷水清洗加按摩肛门及扩肛治疗，达到自我治愈。

诊断处理

手术疗法：手术治疗三原则，１、在后正中线原裂口作切口，２、前正中线裂口作痔下静脉摘除加修复术，３、多发裂口只作一道切口。手术方式采取敞扩术，使伤口成Ｕ形，便于朮后換药及愈合并可增大肛门张力，解便通畅。前位裂口由于摘除痔下静脉丛，修复裂口及角化组织，减少充血及术后水肿、使伤口愈合快，－般七天左右都可愈合。由于敞扩术，解除肛门括约肌痉挛，便时痛苦明显减轻，术后休１一３天即可上班。因此，该疗法符合解剖生理要求的特点，具有良好的临床效果。肛裂是肛管下端的慢性梭形溃疡，肛门周期性剧烈痛疼是其特点，仅次于痔、瘘占肛门疾病第三位。多发于青壮年，20岁左右最常见。不分性别，多数病例单侧发生，少数为多发裂口，大多数好发于肛门前、后正中线，也有肛门两侧发生裂口。男性多发于后正中线，女性多发于前正中线。因肛裂是肛门最痛苦的疾病，如治疗不当，经常反复发作，剧烈痛疼。根据我科十余年对二千多例肛裂中西医结合治疗中总结出一套彻底、安全、痛苦少、疗程短、无后遗症的办法。保守疗法： 1.1 保守疗法：早期养成定时大便，保持大便不干燥，适当服润肠通便葯，便后冷水洗肛门及按摩肛门，可自行扩肛由一指扩至二指即为成功。具体方法帶一次性手套沾石腊油或肥皂用食指逐漸按摩肛门然后食指进入肛管沿顺时针方向按摩肛管，每次５分钟，如果每次进入顺利无痛疼后可用二指逐渐进入肛管按摩至进入顺利大便时无痛疼及出血即为治愈肛裂，此疗程需１一３个月才见效故患者需耐心及毅力才行。 1.2中医中药治疗：对于新形成的肛裂未角化可按中医辨证施治分型治疗。 1.2.1燥热便结型：清热润便，清宁丸（酒制大黄一味、研细末炼蜜为丸）每次６g，每晚一次。 1.2.2习惯便秘型：麻仁滋脾丸（火麻仁120g、炒枳实60g、厚扑60g、杏仁120g、白芍90g、大黄120g共研细末炼蜜为丸）每次６g一天二次。 1.2.3湿热型：清热利湿，银花12g、栀子9g、黄芩12g、黄柏9g、地榆9g、槐角9g、丹参9g、滑石15g、木通9g、前仁12g、火麻仁12g、大黄9g、甘草3g水煎服食后一小时服,一天三次。对于裂口可用京万红、鱼肝油、氧化锌等软膏，也可用消毒生肌药水棉花上裂口，肛门内注外敷消炎止痛，一般３一７天可愈。手木疗法（敞扩术）适用于陈旧性已角化的肛裂 2.1手术原则： 2.1.1应在原肛裂口的正中部位切开，这样可避免新切口的痛疼，但前正中线肛裂不宜做敞扩朮，应在后正中线式侧位手朮（另述）。 2.1.2冝在肛门后正中线的裂口上做切口，这是因为肛门后正中线常发肛裂。其常发原因是由于肛门局部解剖特点造成，肛门外括约肌皮下部是环形纤维，而浅部自尾骨起行至肛门后方又分为两束围挠肛门，加上直肠下端走向前下，肛管走行向后下，形成直肠肛管曲。因而大便向下的冲力作用于肛管后方，故此处多易损伤，所以肛裂一般都在肛门后正中线，尤其男性。另外一般复杂性肛裂（多裂口）后方正中线也有裂口，也应在后正中线作切口。如果后正中线不裂，在两侧有裂口的可在两侧作，但后方有裂口一定在后正中线作切口，这是保证不复发的原则。 2.1.3多发肛门裂口，只作一条切口，而且最好在肛门后正中线作切口。 2.2肛裂纵行切口要求：上自齿线，下至肛缘1.5cm，深度切断内括约肌延长部（即栉膜带）和外括约肌皮下部。 2..3裂口切开后，应及时用刀片把伤口基底刮园，并用止血钳扩大伤口。此法我们命名为“肛裂敞扩朮”即敞开后扩大肛门，使肛门张力增大，以达到根治的目的，使以后大便再怎样干燥肛门也不会裂口了。 2.4肛内有乳头肥大，肛缘有炎性外痔或皮赘一齐切除，合併肛瘘的，一齐敞开引流。 2.5手朮操作： 2.5.1敞扩术：术前常规，查出凝血时，朮前半小时可口服或肌注镇静止痛剂。取侧卧曲膝位，局部用0.1％新洁尔灭加0.5％洗必泰溶液常规消毒肛门及周围皮肤，肛门局麻或骶麻。在裂正中线作纵切口，上自齿线，下至肛缘1.5cm，深度切断内括约肌延长部（栉膜带）和外括约肌皮下部，并用手术刀把伤口基底刮园呈“Ｕ”字形，再用止血钳扩大伤口。内有肛乳头肥大，外有皮赘一并切除，有瘘管一齐敞开，术后上白芨粉止血，外填消毒生肌药水棉块，一定填紧，然后用塔形纱布加压固定。朮后可用度冷丁100mg加异丙嗪25mg镇痛，以后每天大便后，用新洗液消毒創面，換消毒生肌药水棉块，待伤口开始生肉牙时改氧化锌膏收敛創口，7一10天可愈。 2.5.2前位肛裂摘除痔下静脉丛及修剪裂口朮：（适用肛门前正中线肛裂）因前位肛裂，多数因肛裂口周围痔下静脉丛发炎充血形成，为了避免损伤肛门前方附近组织和保护会阴（前正中线女性多发）。我们采用摘除加修剪痔下静脉丛，经10余年600余例女性病例，效果满意，治愈率达98％。操作方式：取侧卧曲膝位，常规消毒，局麻，在裂口正中线切开皮肤，将裂口下和周围的静脉丛剝离摘除干净，修整裂口角化组织，有外痔一齐切除，对好皮肤上白芨粉止血，外用消毒生肌药水棉块压紧，塔形纱布加压丁

随访讨论

3 讨论敞扩朮治疗陈旧性肛裂，由于切断了内括约肌延长部和外括约肌皮下部，消除了便后肛门括约肌痉挛性痛疼，故术后大便痛疼明显减轻，加之伤口是Ｕ字形扩大，肛门张力增大，即使大便干燥也损伤不着伤口，大便时也不感到痛。因而朮后病人只需休息１一３天即可正常工作。由于伤口成圆形，符合肛门解剖生理要求，伤口愈合后，肛管关闭正常，故朮后无肠粘液外溢后遗症。肛裂由于是肛管下端慢性线形或梭形溃疡，常因大便结燥，肛窦炎，肛乳头肥大等引起。再因肛门括约肌经常收缩，裂口无法愈合，易受刺激和感染，久之裂口増厚纤维化，经久不愈反复发作。裂口下端逐漸结缔纤维増生，淺层静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，形成炎性外痔或皮赘。再因肛裂长期感染，有时化脓，形成皮下淺层瘘管。总之、肛裂常因大便结燥、肛窦炎、乳头肥大引起，再形成肛瘘、炎性外痔等。以后肛裂又反过来影响这些病加重，这样相亙影响形成恶性循环。故进行肛裂手术时要同时处理这些病，肛裂才能彻底治愈。感染问题：肛裂伤口感染机会多，又是排便的冲击着力点，肛门括约肌又经常收缩，都影响伤口愈合。但肛门敞扩术后是开放性伤口，有利引流。我们又坚持每日便后換药，因此我们在二千余例病人中未用任何内服和注射抗生素治疗，无一例感染，均迖到一期愈合的良好疗效。在肛裂治愈后，我们仍告诉患者，坚持便后冷水洗肛门及按摩肛门的习惯，从而预防了肛门病的发生。附常用处方白芨粉：处方：白芨100g 功用：收敛止血、生肌止痛。主治：肛裂敞扩术后止血，肛门渗出性伤口止血，制法：研成极油末，存瓶备用。用法：直接塗粉末于伤口。按语：白芨质极粘，性极收涩，为止血良药。治痈疡、末化脓者可消散，己溃者能生肌。据生化药理研究，白芨含有胶质，白芨在试管内抑制革兰氏阳性菌，对人型结核杆菌亦有显著的抑制作用。消毒生肌药水棉块处方：当归100g、知母60g、大黄120g、黄连6g、黄芩60g、忍冬藤90g、栀子60g、黄柏90g、丹皮60g、连翘60g、土茯苓60g、明矾3g、冰片1.5g 功用：肛裂敞扩伤口及肛门其它手术新伤口。制法：除明矾、冰片外，其余药物加水煎半小时，倒出再煎连煎三次，最后三次药水混合，浓缩2000ml再加入明矾至温热时再加入冰片装瓶备用。按语：此方用了多种广谱抗菌素中药，控制金葡菌及阳性菌，重点用了当归、知母、忍冬藤和连翘控制大肠杆菌等阴性杆菌，冰片清凉消炎止痛，明矾用于防腐杀菌，故此药存放一年不变质。用法：浸泡棉块或纱布条上伤口内。