主诉 病史

主 诉： 咳嗽伴痰中带血7个月，乏力、呕吐1天 现 病 史：患者于2016年6月出现刺激性咳嗽、痰中带血，伴周身乏力、低热，左下肢股骨由近端向远端出现疼痛症状，到我院门诊拍摄胸部CT提示：右肺上叶占位。2016年6月16日再次到天津肿瘤医院病例会诊考虑为中心型肺癌可能。2016年6月20日到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院就诊，完善胸部CT示：右肺上叶占位，考虑中心型肺癌合并肺门及纵隔淋巴结转移。完善支气管镜病理活检：符合小细胞癌。确诊为“肺癌”，并以EP方案化疗3个疗程。4个月前出现再次咯血增多，到我院急诊发现肺癌复发、肾上腺转移，并于我科IP方案化疗1次，耐受差，后行放疗，近1天患者出现乏力、周身不适、恶心、呕吐，伴左侧股骨疼痛，急诊以“肺癌”收入院，病程中伴消瘦、食欲不振、乏力、咳嗽、咯痰、咯血、空腹胃区疼痛，无腹泻、心悸、发热。饮食睡眠欠佳，二便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：十二指肠溃疡病史1个月。传染病史：无。食物过敏史：青霉素。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详。 个 人 史：出生原籍：黑龙江省齐齐哈尔市。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无。结婚年龄26 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好。 婚 育 史：结婚年龄26 岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,生育子女数：1 家 族 史：父母健康情况：父母身体健康，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

生命体征 体温：36.30 ℃ , 脉搏：118 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：163/80mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养良好 面容：慢性病容 表情：自然适切 体位：自主体位 神志：清楚 语言：正常 步态：扶入病房 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：分布均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：乌黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧3mm，右侧3mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿及残根 牙龈：无红肿、溢脓、出血、溃疡及铅线 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:有 皮下捻发音:无。叩诊:右肺上叶实音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度6厘米 肩胛线：右 九 肋间 左 十 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:右肺呼吸音弱 啰音:右肺闻及局限性干啰音 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 。叩诊：相对浊音界：正常。听诊：心率：118次/分 心律律齐 心音：心音 遥远 杂音无。心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部： 视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查 右肺呼吸音弱，闻及局限性干啰音，闻及胸膜摩擦音，心音遥远，腰椎轻度叩痛。 辅 助 检 查 病理：符合小细胞癌。腹部CT：1.胆囊增大明显，请结合临床。2.右侧肾上腺多发结节影，请增强进一步检查。胸部CT:考虑右肺门占位性病变伴发上叶不张，请CT增强检查。双肺陈旧性改变。右肺中叶及下叶部分支气管扩张。纵隔淋巴结肿大。右侧胸腔积液。考虑少量心包积液，请超声检查。考虑左侧肋骨陈旧性病变。头颅MRI：1、左侧小脑内异常信号影，结合病史，考虑为转移瘤可能性大，建议MR增 强扫描进一步明确诊断；2、脑内多发性脑梗死；3、大脑白质脱髓鞘改变。血细胞分析 *血小板计数 55*10^9/L*钠(Na) 124mmol/L；*氯(Cl) 89mmol/L 。

诊断 处理

诊断： 1、右肺癌复发2、肾上腺转移3、淋巴结转移4、脑转移5、低钠血症6、低氯血症7、血小板减少症 治疗： 1、肿瘤内科饮食2、二级护理3、完善各项相关检查，给予止疼、止咳、纠正离子紊乱等对症治疗

随访 讨论

患者辅助检查：病理：符合小细胞癌。腹部CT：1.胆囊增大明显，请结合临床。2.右侧肾上腺多发结节影，请增强进一步检查。胸部CT:考虑右肺门占位性病变伴发上叶不张，请CT增强检查。双肺陈旧性改变。右肺中叶及下叶部分支气管扩张。纵隔淋巴结肿大。右侧胸腔积液。考虑少量心包积液，请超声检查。考虑左侧肋骨陈旧性病变。头颅MRI：1、左侧小脑内异常信号影，结合病史，考虑为转移瘤可能性大；2、脑内多发性脑梗死；3、大脑白质脱髓鞘改变。血细胞分析 *血小板计数 55*10^9/L*钠(Na) 124mmol/L；*氯(Cl) 89mmol/L 。确定诊断：右肺癌复发、肾上腺转移、淋巴结转移、脑转移、低钠血症、低氯血症、血小板减少症。 病情分析： 小细胞肺癌恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，一般认为，小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的嗜银细胞，小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型，生长迅速，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样内分泌颗粒，小细胞肺癌和非类癌是经典的神经内分泌肿瘤，它们可表现神经内分泌细胞所有的特征。但是小细胞肺癌于吸烟密切相关，而类癌不是这样。小细胞肺癌具有高频率发生的p53突变，基因表达分析能够比较容易确认肺小细胞癌的标志物，此病理类型是肺癌中最凶险的。治疗上仍然以放化疗为主，同时也可配合生物免疫治疗。该患目前肾上腺转移，气管旁淋巴结转移，脑转移，入院后复查MRI：腰2-5椎体、双侧骶骨、髂骨、右侧髋臼、双侧股骨内多发转移瘤。导致患者腰腿疼痛。随时可能出现病理性骨折。治疗计划：建议骨转移部位放疗，目前给予止疼、止咳化痰、纠正离子紊乱方案化疗 。